術(shù)后低蛋白血癥與補充人血白蛋白對卵巢癌手術(shù)切口愈合不良的影響

胡 俊,袁 瑞,王 琴

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,四川瀘州 646000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科,重慶 400016)

卵巢癌是婦科惡性腫瘤中較常見的腫瘤之一,死亡率居婦科惡性腫瘤首位[1]。由于發(fā)病隱匿,70%的患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期,70%的患者3年內(nèi)復(fù)發(fā),50%的患者生存不足5年[1]。卵巢癌最理想的治療方式即初次手術(shù)達(dá)到肉眼無殘留R0、術(shù)后輔以化療、繼而維持治療,手術(shù)治療是整個治療周期中最關(guān)鍵的步驟。要想達(dá)到手術(shù)的徹底性,充分的手術(shù)暴露及探查是必須的,因此,手術(shù)切口的選擇顯得尤為重要。手術(shù)切口選擇范圍往往上達(dá)劍突下,下達(dá)恥骨聯(lián)合水平,這樣才能滿足手術(shù)需要,達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅的目標(biāo)[2]。但由于受切口創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等因素影響,術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險相對較高,而切口愈合不良是影響患者術(shù)后快速康復(fù)、后續(xù)治療、住院時間、費用及療效的重要因素[3]。目前有研究在發(fā)現(xiàn),骨科患者術(shù)前低蛋白血癥與切口愈合不良存在正相關(guān)性[4],然而在臨床中卵巢癌術(shù)前低蛋白血癥患者少,術(shù)后合并低蛋白血癥患者占比高。由此考慮,卵巢癌患者術(shù)后低蛋白血癥、低蛋白程度是否與切口愈合不良有相關(guān)性。此外,人血白蛋白(HSA)目前在國內(nèi)臨床外科術(shù)后運用普遍,但術(shù)后補充HSA是否能改善患者營養(yǎng)狀況從而減少切口愈合不良的發(fā)生尚不明確。因此,本研究回顧性分析卵巢癌患者術(shù)后白蛋白水平與切口愈合的相關(guān)性,并探索術(shù)后補充HSA是否有益于改善切口愈合情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2021年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科行卵巢癌開腹手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新診斷為卵巢惡性腫瘤Ⅰ～Ⅳ期;(2)開腹行全面分期術(shù)或初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);(3)手術(shù)切口范圍均為上達(dá)劍突下,下達(dá)恥骨聯(lián)合平面;(4)術(shù)后3 d內(nèi)抽血檢測血漿白蛋白水平。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性卵巢癌者;(2)已行卵巢癌開腹不全面分期手術(shù)再分期者;(3)住院期間合并行其他任何部位開放手術(shù)者;(4)術(shù)前身體任何部位存在急性感染者;(5)近期有腹部外傷史者;(6)長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫功能低下者;(7)急診手術(shù)者;(8)身體合并其他惡性腫瘤者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取122例卵巢癌手術(shù)患者。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審核通過(批準(zhǔn)號:KY2022250)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)收集患者住院資料。(1)基本資料:年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、術(shù)前實驗室檢查結(jié)果(血紅蛋白、白蛋白)、腫瘤分期;(2)手術(shù)資料:美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時間、出血量;(3)術(shù)后資料:術(shù)后實驗室檢查結(jié)果(血紅蛋白、白蛋白)、術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生情況、抗生素使用時間、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)情況、輸入HSA量、圍手術(shù)期輸血量、住院30 d內(nèi)切口愈合不良情況。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)后低蛋白血癥定義為術(shù)后3 d內(nèi)靜脈血白蛋白<35 g/L。(2)腹部切口愈合不良只針對切口乙級愈合,即切口處有炎癥反應(yīng)但未化膿,主要指切口裂開、脂肪液化、滲液、血腫、愈合延遲等,不包括切口淺、深層感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

1.3.1統(tǒng)計分析方法

1.3.2插補前后數(shù)據(jù)敏感性分析

插補前,術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、術(shù)后白蛋白、低白蛋白血癥4項存在不同程度的缺失情況,利用R語言進(jìn)行插補得到插補后數(shù)據(jù),并將插補前、后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可以繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的分析,見表1。

表1 插補前后數(shù)據(jù)敏感性分析

2 結(jié) 果

2.1 不同切口愈合情況患者基本特征比較

納入的122例患者平均年齡(51.57±10.65)歲,其中7例(5.74%)合并糖尿病,22例(18.03%)合并高血壓,118例(96.72%)術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥,46例(37.70%)住院30 d內(nèi)發(fā)生切口愈合不良。相較于未發(fā)生切口愈合不良患者,發(fā)生切口愈合不良患者術(shù)前血紅蛋白水平較高,術(shù)后白蛋白水平較低,手術(shù)時間更長,出血量更多,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他資料比較均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 不同切口愈合情況患者基本特征比較

2.2 切口愈合不良影響因素的單因素分析

單因素logistic回歸分析顯示,術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后白蛋白水平及手術(shù)時間均可能與切口愈合不良有關(guān)(P<0.05),輸入HSA量與切口愈合不良可能無關(guān)聯(lián)(OR=1.005,95%CI:0.998～1.012,P=0.136),見表3。

表3 切口愈合不良影響因素的單因素logistic回歸分析

2.3 術(shù)后輸入HSA與切口愈合不良的關(guān)聯(lián)分析

2.3.1多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示:數(shù)據(jù)插補后,輸入HSA量與切口愈合不良無明顯相關(guān)性(P>0.05),見表4。

表4 插補后輸入HSA量與切口愈合不良的關(guān)聯(lián)分析

2.3.2敏感性分析

多因素logistic回歸分析顯示:數(shù)據(jù)插補前,輸入HSA量與切口愈合不良無明顯相關(guān)性(P>0.05),見表5。

表5 插補前輸入HSA量與切口愈合不良的關(guān)聯(lián)分析

模型2調(diào)整變量:年齡、高血壓、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤分期、手術(shù)時間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、圍手術(shù)期輸血。

模型2調(diào)整變量:年齡、高血壓、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤分期、手術(shù)時間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、圍手術(shù)期輸血。

3 討 論

卵巢癌致死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位,晚期患者5年生存率不足30%,且近年來發(fā)病率居高不下,發(fā)病有年輕化趨勢,已經(jīng)嚴(yán)重影響女性生存質(zhì)量及生命周期[1]。不斷提高卵巢癌患者總體生存率(overall survival,OS)和中位無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)是治療卵巢癌的最終目標(biāo)。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是治療卵巢癌的基石,近年來學(xué)界更多關(guān)注卵巢癌患者的綜合管理與治療,并且卵巢癌管理已進(jìn)入一種慢性疾病管理模式[5-6]。術(shù)后快速康復(fù)對卵巢癌的總體療效特別重要,其中切口愈合是決定后續(xù)治療較為重要的第一步。切口愈合不良會嚴(yán)重影響患者的最佳化療時間、增加患者心理及費用負(fù)擔(dān)等。白蛋白作為人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),維持機體的營養(yǎng)及滲透壓,機體發(fā)生某些疾病時白蛋白會發(fā)生不同的變化,在惡性腫瘤患者中低蛋白血癥較為常見[7]。HSA是一種血液制品,具有增加血漿膠體滲透壓,促進(jìn)血漿抗氧化和抗炎等作用,被逐步運用于外科術(shù)后、腫瘤等領(lǐng)域,臨床主要用于失血創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫、肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療,以及低蛋白血癥患者,在中國有70多年的臨床應(yīng)用史[8-9]。但查閱大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)表明,HSA的臨床運用缺乏證據(jù)支持及指南推薦。在中國將HSA用于外科術(shù)后糾正低蛋白血癥及促進(jìn)切口愈合不良較為普遍,這其中甚至高達(dá)90%為不合理利用[8-10]。既往研究表明,HSA治療剖宮產(chǎn)腹部切口脂肪液化有較好的效果[11]。另有研究表明,HSA在外科難愈切口換藥中有較好的臨床效果[12]。近年來,也有骨科相關(guān)研究表明,術(shù)后白蛋白水平與切口愈合不良無相關(guān)性,補充HSA并不能改善切口愈合情況[13]。吳華等[14]meta分析表明,使用HSA與人工膠體液或晶體液對腹部外科手術(shù)預(yù)后無明顯差異,對此類患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用HSA?？梢娡饪剖中g(shù)后補充HSA是否能改善術(shù)后結(jié)局和促進(jìn)切口愈合尚存在爭議,需要更多的臨床研究及數(shù)據(jù)論證。

本研究結(jié)果表明,卵巢癌術(shù)后低蛋白血癥較常見,發(fā)生率為96.72%。同時顯示切口愈合不良發(fā)生率達(dá)37.70%,遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報道腹部手術(shù)發(fā)生切口愈合不良的發(fā)生率(9.65%～17.65%)[15],這可能與本研究樣本量小且國際上尚無判定切口愈合不良的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。單因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后白蛋白水平與卵巢癌術(shù)后切口愈合不良可能有關(guān);多因素分析顯示,補充HSA對卵巢癌切口愈合并無改善。臨床中,外科手術(shù)術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥是較常見的現(xiàn)象,發(fā)生率為70%～80%,卵巢癌術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥也較普遍[16]。白蛋白代謝周期長,半衰期為15～19 d,其可反映機體營養(yǎng)狀態(tài),但難以反映機體急性期營養(yǎng)變化及外科術(shù)后氮平衡狀態(tài),因此白蛋白水平是否可用作患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)評估的可靠指標(biāo)尚不明確。術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài),毛細(xì)血管通透性暫時增加引起蛋白外溢,導(dǎo)致暫時性低蛋白狀態(tài),機體并非處于營養(yǎng)不良狀態(tài),一般約術(shù)后1周即可恢復(fù)至術(shù)前水平[17]。機體術(shù)后若接受外源性HSA輸入,由于白蛋白代謝周期長,機體并不能將其分解為合成自身蛋白所需的氨基酸,并且約10%的白蛋白在輸入2 h內(nèi)溢出血管外,75%的白蛋白在2 d內(nèi)分布至血管外[18]。有研究表明,外源性輸入HSA會抑制內(nèi)源性肝臟合成蛋白的能力,延遲白蛋白自身恢復(fù)時間[17]。甚至有研究發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期輸入HSA反而會增加切口感染風(fēng)險[19]。另外,本研究結(jié)果顯示,BMI、糖尿病與切口愈合不良的發(fā)生無相關(guān)性,這與相關(guān)研究結(jié)果不符[20-21]。這可能與本研究樣本量小、切口愈合不良的界定方式(不包括切口感染)有關(guān),且切口愈合不良易導(dǎo)致切口感染,部分繼發(fā)感染切口未納入本研究分析。

綜上所述,卵巢癌術(shù)后補充HSA不能降低切口愈合不良發(fā)生率,提示補充HSA可能對腹部切口愈合無明顯臨床作用。術(shù)后蛋白水平可能與切口愈合不良有關(guān)聯(lián),臨床應(yīng)予以重視。但因樣本量有限,本研究中所有切口愈合不良患者均發(fā)生低蛋白血癥,無法分析術(shù)后低蛋白血癥是否與切口愈合不良有關(guān),尚需大樣本甚至多中心臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。此外,本研究表明術(shù)前血紅蛋白水平、手術(shù)時間可能與切口愈合不良有相關(guān)性?？梢?影響卵巢癌術(shù)后切口愈合不良的因素復(fù)雜,后續(xù)需要更多研究分析其影響因素,并探討不同程度低蛋白血癥與切口愈合不良發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。