TyG指數與非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成的相關性研究*

馬丞慧,于洪偉,張 博,陳 霞,江 珊△

(1.錦州醫科大學錦州市中心醫院研究生培養基地心血管內科,遼寧錦州 121000;2.錦州市中心醫院心內科,遼寧錦州 121000;3.錦州市中心醫院超聲科,遼寧錦州 121000)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常,房顫時心房呈無序激動和無效收縮,致使心房內血流速度減慢、血液瘀滯,促進左心耳血栓形成(left atrial appendage thrombosis,LAAT),而栓子脫落易導致血栓栓塞,帶來極高的致殘率和致死率[1]。因此,有效識別房顫患者LAAT對改善患者預后具有重要意義。研究顯示,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)與血栓形成密切相關[2-3],但因其檢測的復雜性及高昂的成本未能在臨床廣泛應用。近年來發現,甘油三酯葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數與IR密切相關,已成為評價IR的新興指標[4]。然而,目前關于TyG指數與LAAT相關性的研究較少,本研究旨在探討TyG指數與房顫患者LAAT的相關性,并評價其預測LAAT的價值,為LAAT的識別及卒中的防治提供新的方向。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年2月至2022年6月于錦州市中心醫院心內科住院預行射頻消融術的非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者183例,其中男144例,女39例,年齡33～71歲,平均(56.88±7.14)歲,所有患者均完成經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查。根據TEE檢查結果,將有血栓的31例納入血栓組,無血栓的152例納入非血栓組。本研究經醫院倫理委員會批準(批號:2022-XN-11)。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)均為NVAF患者,心電圖或動態心電圖表現符合2021年房顫管理指南的診斷標準;(2)所有患者均完善經胸超聲心動圖和TEE。(3)所有患者臨床資料完整。排除標準:(1)有心臟瓣膜病者;(2)有嚴重急慢性心力衰竭者;(3)有嚴重心肌疾病及心包疾病者;(4)嚴重感染者;(5)有嚴重肝、腎功能異常者;(6)有惡性腫瘤者;(7)甲狀腺功能異常者;(8)有嚴重免疫系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1儀器

相關儀器:7600全自動生化分析儀購于日本日立公司;EPIQ 5C彩色多普勒超聲診斷儀器,配備經食管三維探頭S7-3t,購于美國PHILIPS公司。

1.3.2記錄資料與檢查結果

本研究為回顧性研究,在醫院系統中收集所有患者的基礎臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(BMI)、是否吸煙及是否合并其他疾病等;記錄患者的血常規和血生化實驗室檢查結果,包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血小板計數(PLT)、B型鈉尿肽(BNP)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及高敏C反應蛋白(hs-CRP),并計算患者的TyG;記錄通過TEE觀察到的左心耳血流平均充盈速度(LAA-AFV)及左心耳形態;記錄患者經胸超聲心動圖測得的左房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVEDd)和左室射血分數(LVEF)。TyG=Ln[TG×FPG/2]。

1.3.3相關指標界定標準

房顫診斷標準:根據《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》,經體表心電圖記錄到房顫心電圖或單導聯心電圖記錄裝置記錄到房顫心電圖表現,且持續>30 s以上可診斷為房顫。LAAT診斷標準:左心耳內探測到邊界清晰的團塊狀實質性回聲影像。左心耳形態分型方法:將左心耳分為雞翅形、風向標形、仙人掌形和菜花形。有效抗凝治療:在行TEE檢查前進行至少3周抗凝治療。口服華法令者INR值達標。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

血栓組患者僅CHA2DS2-VASc評分高于非血栓組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組間其余臨床資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者實驗室指標比較

與非血栓組比較,血栓組患者血清D-二聚體、UA水平及TyG指數升高,差異有統計學意義(P<0.05);兩組間其余實驗室指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室資料比較

2.3 兩組患者超聲指標比較

兩組患者LAD、LVEDd及LVEF比較,差異無統計學意義(P>0.05);與非血栓組比較,血栓組患者的LAA-AFV更低,左心耳形態為菜花形的患者比例更高,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者超聲指標比較

2.4 logistic回歸分析結果

以是否有LAAT為因變量,將可能影響LAAT形成的因素作為自變量,包括年齡、性別、是否吸煙、是否飲酒、左心耳形態是否為菜花形等進行單因素分析,并將單因素分析中差異具有統計學意義的相關指標作為自變量,納入多因素logistic回歸分析,賦值情況見表4。結果顯示,CHA2DS2-VASc評分和TyG指數是NVAF患者LAAT的獨立危險因素(P<0.05),而LAA-AFV為保護因素(P<0.05),見表5。

表4 變量賦值情況

表5 logistic回歸分析結果

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析結果表明,TyG指數、CHA2DS2-VASc評分及LAA-AFV的AUC分別為0.802(95%CI:0.737～0.857)、0.652(95%CI:0.578～0.721)和0.768(95%CI:0.699～0.827);三者AUC比較,TyG指數與CHA2DS2-VASc評分、LAA-AFV與CHA2DS2-VASc評分比較差異有統計學意義(P<0.05),TyG指數與LAA-AFV比較差異無統計學意義(P>0.05)。當TyG指數取最佳橫斷值為8.365時,其預測LAAT的靈敏度為71.0%,特異度為77.6%,見表6、圖1。

圖1 NVAF患者LAAT相關危險因素的ROC曲線

表6 TyG指數、CHA2DS2-VASc評分及LAA-AEV預測NVAF患者LAAT的AUC比較

3 討 論

房顫是心血管內科常見的一類心律失常,其患病率及發病率均較高,且隨著年齡增長逐漸增加[5]。房顫發作時心房失去正常的收縮,血流速度減慢,易形成血栓,導致栓塞[1]。研究發現,90%以上房顫患者缺血性卒中的栓子來源于左心耳[1]。因此,評價房顫患者LAAT的危險因素,并予以針對性的治療對于降低患者血栓事件發生率尤為重要。

CHA2DS2-VASc評分被指南推薦應用于評估房顫患者的卒中風險,但既往有研究指出該評分并不能較好地識別LAAT[6-7]。TEE可明確左心耳血栓的存在[8-9],但由于其操作的復雜性及患者接受度差,未能在臨床常規開展。在無條件進行TEE檢查或患者不同意、不耐受的情況下,及早識別LAAT并予以治療變得尤為重要。因此,臨床上需要一種簡單易行、特異度較高的NVAF患者LAAT預測方法。研究發現,血清D-二聚體、UA等為LAAT的高危因素,可在一定程度上預測LAAT[10-11],但易受到其他疾病的影響,仍未被廣泛應用。隨著研究的深入,人們發現IR可以加速血管損傷、血栓形成及動脈粥樣硬化的斑塊破裂[12-14],與血栓形成密不可分[13],且與血糖水平無關。但IR的測量需應用高胰島素血癥-正常葡萄糖鉗夾技術,其技術復雜且成本高昂,未能在臨床廣泛應用。近年來,TyG指數這一新興指標的出現有望解決這一問題[4]。研究發現,TyG指數與IR、血糖代謝紊亂、心腦血管疾病的發生、腫瘤等密切相關[15-17],通過TyG指數可反映患者體內不易被發現的IR情況及其所導致的血液高凝狀態[18],這為臨床預測房顫患者LAAT提供新的方向。

TyG指數由TG及FPG計算得到,在臨床中較易獲得。既往研究發現,TyG指數與缺血性卒中發生相關[19-20]。本研究發現,血栓組患者TyG指數高于非血栓組患者[(8.81±1.15)vs.(7.28±1.39)],且logistic回歸分析顯示TyG指數是NVAF患者LAAT的獨立危險因素。ROC曲線分析結果顯示,TyG指數預測LAAT的AUC為0.802(95%CI:0.737～0.857),預測的靈敏度為71.0%,特異度為77.6%,提示TyG指數對血栓形成具有較好的預測價值。此外,TyG指數與CHA2DS2-VASc評分的AUC差值比較,差異有統計學意義(P<0.05),提示TyG指數對LAAT的預測價值優于CHA2DS2-VASc評分。TyG指數與LAA-AFV的AUC比較差異無統計學意義(P>0.05);但在獲取指標的難易程度上,TyG指數較LAA-AFV更為簡便且更適合臨床應用。考慮其可能的機制包括:IR患者的糖代謝紊亂使巨核細胞功能異常,產生體積較大并含有較多蛋白質和酶的血小板,釋放出更多的活性物質(如5-羥色胺和血栓蛋白等),使患者體內產生高凝狀態[21];IR導致血管功能失調、前列環素和一氧化氮生成減少,加速血小板活化,加強凝聚作用,加速炎癥反應和血栓形成[22]。除影響血小板形態和功能外,IR還可以通過增加體內凝血因子蛋白的表達,導致高胰島素血癥,進一步加強組織因子表達,使得體內凝血因子和組織因子水平均升高,促使血栓形成,因而IR也被認為是凝血環節中獨立的影響因素[13]。此外,IR患者常伴有纖溶系統損傷,導致體內纖溶活性降低,加速血栓形成[23]。

綜上所述,TyG指數是NVAF患者LAAT的獨立危險因素,對LAAT具有一定的預測價值。監測TyG指數變化有利于指導NVAF患者臨床早期治療、減少栓塞事件、改善預后。但是本研究為單中心、回顧性研究,存在一定的局限性,有待進一步研究證實。