良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術治療后置入海馬型輸尿管支架的臨床效果研究*

歐陽潔,張國慶,印胡濱,朱 鑫,茍 欣,鄧遠忠

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,重慶 400016)

良性輸尿管狹窄是指由非腫瘤相關因素導致輸尿管管腔縮窄,進而引起的梗阻性病變,嚴重時可導致慢性腎功能不全和患側不可逆的腎功能損傷,影響和威脅患者的生活質(zhì)量與健康[1]。按照病因的不同,良性輸尿管狹窄可分為先天性狹窄和繼發(fā)性狹窄,前者常見于先天性腎盂輸尿管連接處狹窄,后者常繼發(fā)于輸尿管結石和醫(yī)源性損傷(腔內(nèi)泌尿外科手術和盆腹腔相關手術)[2]。目前,針對良性輸尿管狹窄的治療方式主要包括修復重建手術治療及腔內(nèi)手術治療。部分研究認為,修復重建手術治療因其具有創(chuàng)傷大、難度較大、風險高等特點,更適用于狹窄段長、程度重的復雜性輸尿管狹窄[3-4]。而腔內(nèi)手術治療因其具有風險低、創(chuàng)傷小、術后恢復快、可重復治療等優(yōu)點,在狹窄段短、程度輕的簡單性狹窄中也能獲得較高的成功率[5]。輸尿管支架在良性輸尿管狹窄治療中也具有至關重要的作用,可通過支撐輸尿管和引流尿液,促進輸尿管的恢復,預防輸尿管再狹窄[6-8]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和材料學的進步,目前已有大量有關新型輸尿管支架的報道,其中包括螺旋型支架、3D打印抗反流支架、雙硬度支架、Allium覆膜支架、磁吸性支架及生物可降解性支架等,但缺乏針對海馬型輸尿管支架的研究及報道[9-12]。本研究通過對本院行良性輸尿管狹窄腔內(nèi)治療后留置輸尿管支架的患者進行觀察,探討海馬型輸尿管支架在良性輸尿狹窄腔內(nèi)治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月本院行良性輸尿管狹窄腔內(nèi)治療后留置輸尿管支架的患者60例作為研究對象。其中,先天性腎盂輸尿管連接部狹窄2例,囊腺性膀胱炎1例,合并輸尿管結石23例,體外沖擊波碎石史2例,輸尿管切開取石史2例,輸尿管鏡鈥激光碎石史15例,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石史3例,輸尿管鏡檢查史10例,全子宮切術術后2例。所有患者術前均行靜脈腎盂造影、泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography,CT)造影、泌尿系彩色多普勒超聲或逆行輸尿管造影等檢查以評估輸尿管的狹窄特征,其中右側26例,左側34例;輸尿管上段狹窄30例(狹窄段位于骶髂關節(jié)上方),中段狹窄7例,下段狹窄23例(狹窄段位于骶髂關節(jié)下方);狹窄長度≤1.5 cm者48例,>1.5 cm者12例。輕度狹窄36例(黏膜色澤紅潤,管壁附有彈性,無輸尿管息肉、結石等,能順利通過導絲),重度狹窄24例(黏膜蒼白僵硬,管腔呈針孔樣或閉鎖,伴有息肉樣增生,通過導絲困難)。所有患者均有不同程度腎盂積水,輕度積水30例(腎盂竇區(qū)分離<3 cm,無明顯擴張),中度積水20例(腎盂竇區(qū)分離3～4 cm,部分擴張),重度積水10例(腎盂竇區(qū)分離>4 cm,明顯擴張,皮質(zhì)變薄)。根據(jù)置入支架類型將受試者分為3組,A組為置入單根標準形狀輸尿管支架,B組為置入海馬型輸尿管支架,C組為置入多根標準形狀輸尿管支架,每組20例。

納入標準:(1)所有患者均通過術中輸尿管鏡檢確診為單發(fā)的良性輸尿管狹窄,且狹窄段長度≤2 cm;(2)所有患者均行腔內(nèi)手術治療后留置不同類型的輸尿管支架。排除標準:(1)由泌尿系結核、腫瘤及外源性壓迫等因素引起的惡性輸尿管狹窄和復雜性輸尿管狹窄;(2)雙側輸尿管狹窄;(3)行修復重建手術治療者;(4)嚴重心肺疾病、凝血功能障礙等不能耐受手術者。治療前所有患者均簽署手術知情同意書,且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的倫理審核批準(審查批號:2022-K62)。

1.2 方法

1.2.1主要操作器械

F8/9.8輸尿管鏡(Wolf公司,德國),F4～F21球囊擴張導管(上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司),60W鈥(Ho:YAG)激光機和配套光纖系統(tǒng)(Lumenis公司,以色列),0.035inch超滑導絲(Cook公司,美國),STORZ輸尿管液壓灌注泵,F6輸尿管支架(Bard,德國),F7～F12海馬型輸尿管支架(萊凱醫(yī)療器械有限公司)。

1.2.2手術方式選擇

根據(jù)患者良性輸尿管狹窄的狹窄特征(狹窄長度、部位、程度及術前腎積水情況等)、患者意愿(知情同意)和術中情況綜合決定手術方式。

1.2.3逆行途徑

患者取膀胱截石位,靜脈全身麻醉后,術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。置入F8/9.8輸尿管鏡至膀胱,并在超滑導絲引導下進入患側輸尿管至輸尿管狹窄段。根據(jù)狹窄段狹窄特點,行不同類型手術操作。當輸尿管狹窄段長度較短且程度較輕時,采用輸尿管鏡鏡體直接擴張。當狹窄段長度較長、程度較重或完全閉鎖時,則聯(lián)合輸尿管鏡球囊擴張(擴張壓力選擇在5～20個大氣壓,擴張時間為3～10 min,擴張次數(shù)至狹窄段擴開)或輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(能量調(diào)節(jié)為0.8～1.0 J,頻率10～15 Hz,深度達管壁外脂肪,長度超過狹窄段兩端0.5 cm)。當狹窄段合并輸尿管結石或息肉時,則先行鈥激光碎石取石或息肉切除。擴張后于輸尿管鏡直視下見狹窄段纖維瘢痕裂開、管壁外脂肪顯露,且順利通過輸尿管鏡。在完全疏通和擴張狹窄段后,于輸尿管內(nèi)沿超滑導絲逆行置入輸尿管支架。術畢退鏡,并留置導尿管。

1.2.4順行途徑

對于無法展開逆行路徑進鏡的患者,在B超引導下為患者實施經(jīng)皮腎穿刺并放置F16～F18工作鞘,隨后通過工作鞘將輸尿管鏡順行置入腎盂內(nèi),并在超滑導絲引導下進入輸尿管至輸尿管狹窄段。根據(jù)狹窄段狹窄特點,行不同類型手術操作。在完全疏通和擴張狹窄段后,于輸尿管內(nèi)沿超滑導絲順行置入輸尿管支架。術畢退鏡,并留置腎造瘺管及導尿管。

1.2.5術后處理

術后預防性使用抗菌藥物2～5 d,并于術后第1天復查腹部平片以了解輸尿管支架的位置。所有患者于術后第1天拔除導尿管,順行途徑者于術后第2～3天拔除經(jīng)皮腎造瘺管。

1.3 療效及不良反應評估

術后根據(jù)患者病情,留置輸尿管支架2～4個月,返院復查并拔除輸尿管支架。拔除輸尿管支架后1、3、6個月門診定期復查腎盂積水變化情況,評估輸尿管狹窄改善情況,并電話隨訪患者留置輸尿管支架期間不良反應情況。治療后輸尿管狹窄臨床癥狀完全消失或明顯好轉(zhuǎn),影像學檢查顯示腎盂積水消失或減少,輸尿管狹窄消除或明顯好轉(zhuǎn),均評估為治療有效。患者留置輸尿管支架期間不良反應情況評估內(nèi)容:(1)采用輸尿管支架癥狀問卷(ureteral stent symptom questionnaire,USSQ)評估膀胱刺激癥狀及肉眼血尿癥狀嚴重程度;(2)采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估腰部及腹部疼痛程度;(3)采用生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL)評估患者帶管期間對生活質(zhì)量的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者基本資料比較

所有患者手術過程均順利完成并成功留置輸尿管支架,術中無輸尿管穿孔和輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥,術后腹部平片提示輸尿管支架位置正常。3組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 治療效果比較

拔除輸尿管支架后,36例患者治療有效,而24例患者狹窄再次復發(fā),其中5例腎積水未見明顯緩解,19例再次行二期手術治療。3組患者總體治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.174),但A組的狹窄復發(fā)率(55.0%)明顯高于B組(40.0%)和C組(25.0%),見表2。

表2 60例患者的治療效果分析[n(%)]

2.3 3組患者不良反應情況比較

A、B組腰痛VAS評分、USSQ血尿評分、USSQ膀胱刺激癥狀評分均低于C組,生活質(zhì)量評分高于C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者中有7例患者因支架結石殼形成而拔管困難,見表3。

表3 3組患者不良反應情況比較

3 討 論

良性輸尿管狹窄的治療目標是解除輸尿管的梗阻狀態(tài),維持輸尿管的通暢性,進而保護腎功能。近年來,隨著腔內(nèi)泌尿外科技術的發(fā)展,腔內(nèi)手術治療因其具有手術風險低、創(chuàng)傷小、術后恢復快、可重復治療等優(yōu)點,逐漸成為良性輸尿管狹窄的首選治療方法[13-15]。國內(nèi)外尚無針對良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術治療的診療指南,但已有相關研究表明腔內(nèi)手術在長段狹窄(>2 cm)的治療效果明顯低于短段狹窄(≤2 cm)[16-18]。為進一步探討不同輸尿管支架在良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術中的臨床效果,本研究選擇狹窄段≤2 cm的良性輸尿管狹窄患者納入研究。另外,為充分解除輸尿管的梗阻,本研究根據(jù)術中所見狹窄段情況而選擇對應的手術方式,使不同狹窄特征的輸尿管狹窄段得到充分的擴張效果。

理想的輸尿管支架可解除輸尿管炎性水腫而引起短暫性梗阻,可促進輸尿管愈合,防止尿液外滲,避免狹窄再復發(fā),有助于輸尿管結構的恢復和生理功能的重建,對手術效果起到積極作用,有效提高手術成功率[19-20]。輸尿管支架在良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術治療中起至關重要的作用,治療后置入輸尿管支架已成為臨床共識,但目前對于置入輸尿管支架的類型及大小仍存在爭議[21-22]。理想的輸尿管支架需具有良好的硬度和彈性,同時還需具有合適的內(nèi)外徑比以起到更好的內(nèi)引流作用[9,19,23]。小口徑輸尿管支架因其材料力學性能較差,管徑較細,且留置輸尿管支架期間支架移位可能大,外支撐和內(nèi)引流作用不穩(wěn)定;大管徑輸尿管支架可能會機械性損傷輸尿管,導致輸尿管黏膜發(fā)生缺血性壞死[24]。

標準形狀輸尿管支架既往是良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術治療后的首選,但若擴張程度不夠,易導致輸尿管狹窄段仍然處于梗阻狀態(tài),無法達到內(nèi)引流及外支撐作用[9,25]。而部分研究認為置入多根標準形狀輸尿管支架可提高良性輸尿管狹窄的治療效果[26-27]。IBRAHIM等[24]研究認為,多根標準形狀輸尿管支架之間存在潛在腔隙,可起到更好的內(nèi)引流作用;隨著輸尿管的蠕動,輸尿管支架之間也存在相對滑動,可持續(xù)有效地擴張輸尿管,防止輸尿管因機械性壓力過強而導致的缺血性壞死。這與本研究結果相符,本研究中置入單根標準形狀輸尿管支架的患者其術后狹窄復發(fā)率高于海馬型輸尿管支架患者。

研究認為,留置輸尿管支架期間,患者會發(fā)生不同程度的不良反應(腰部疼痛、肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、泌尿系感染及支架結石殼形成等)[28-30]。輸尿管具有抗反流作用,而輸尿管支架的置入使尿液可反流回腎盂內(nèi),影響腎盂內(nèi)壓,甚至引起腎盂感染,從而引起腰痛癥狀[9,23]。隨著輸尿管的蠕動,輸尿管支架與輸尿管黏膜之間存在相對滑動摩擦,從而導致輸尿管黏膜水腫、滲出,引起血尿等癥狀[31]。輸尿管支架膀胱端內(nèi)留置的纖維導管圈可機械性地刺激膀胱,引起膀胱刺激癥狀;而尿液中的細菌、晶狀體及黏蛋白等物質(zhì)沉積于纖維導管圈,可導致泌尿系感染及支架結石殼形成,后者與支架的材質(zhì)、留置時間、尿液pH值和患者自身體質(zhì)有關[30]。也有研究認為,輸尿管支架的移位與多根輸尿管支架之間的相對滑動、輸尿管逆蠕動有關[32]。這與本研究結果相符,本研究中A、B組腰痛VAS評分、USSQ血尿評分、USSQ膀胱刺激癥狀評分均低于C組,生活質(zhì)量評分高于C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者中有7例患者因支架結石殼形成而拔管困難。這可能是因為C組患者留置多根標準形狀輸尿管支架,膀胱端內(nèi)剩余的纖維導管圈相對較多,不良反應程度較重、持續(xù)時間較長。

本研究首次回顧性評估海馬型輸尿管支架在治療良性輸尿管狹窄患者中的安全性及有效性。置入海馬型輸尿管支架的B組患者術后狹窄復發(fā)率低于置入單根標準形狀輸尿管支架的A組患者,不良反應情況明顯優(yōu)于置入多根標準形狀輸尿管支架的C組患者。這是由于海馬型輸尿管支架雖類似于標準形狀輸尿管支架,具有雙纖維導管圈,但海馬型輸尿管支架具有加強膨大段,其管腔自膨大段逐漸變細,其加強膨大段可位于輸尿管上段、中段或下段,分別適用于輸尿管上段、中段或下段狹窄。在其加強膨大段擴張狹窄段的同時,可有效減少其余未加強部分對輸尿管黏膜的刺激。因此,相較于多根標準形狀輸尿管支架,海馬型輸尿管支架在提高良性輸尿管狹窄治療率的同時可明顯降低患者留置輸尿管支架期間的不良反應情況,并明顯提高患者生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,患者對癥治療后并發(fā)癥均可緩解或消失。由此可見,海馬型輸尿管支架在良性輸尿管狹窄治療中具有較高的安全性及有效性。此外,本研究中所選用的標準形狀輸尿管支架與海馬型輸尿管支架的價格相近,相較于多根標準形狀輸尿管支架,留置海馬型輸尿管支架的治療費用相對較低。

本研究尚存在某些不足。本研究作為單中心回顧性研究,樣本量較少,同時隨訪時間較短,無法進一步探究其遠期療效,仍需進行多中心前瞻性隨機對照研究來驗證研究結論。輸尿管支架是治療良性輸尿管狹窄腔內(nèi)手術治療不可或缺的工具,其良好的外支撐及內(nèi)引流作用可進一步促進輸尿管恢復,提高良性輸尿管狹窄的治療成功率,并降低其狹窄復發(fā)率。海馬型輸尿管支架在良性輸尿管狹窄治療中安全有效,可明顯提高患者留置輸尿管支架期間的生活質(zhì)量,減輕患者痛苦,降低治療費用。