腎部分切除術患者術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗研究*

蔡海晶,張成偉

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科,南京 210008)

腎癌是臨床泌尿系統高發腫瘤,手術是目前治療此類疾病的主要方式之一[1]。對于早期腎癌患者,采用腎部分切除術不僅能夠保留患者部分腎臟,還可有效降低遠期腎功能不全的發生概率[2]。腎部分切除術中需阻斷腎動脈血流,但該操作可造成腎熱缺血性損傷,再灌注時易出現急性腎功能損傷[3]。研究結果表明[4],對側腎功能正常者,健側腎功能常會出現代償性改變,正常腎臟可代償手術造成的腎臟損傷。另有研究顯示[5],腎腫瘤患者實施腎冷凍消融術的術后第1天,患者腎功能下降與遠期腎功能結局相關。因此,盡早識別患者腎損傷,采取有效干預措施對于改善預后具有重要意義[6]。尿量是早期識別急性腎損傷的重要指標,在實際工作中易受利尿劑等治療藥物、水負荷狀態等因素影響,但在臨床工作中按每小時記錄患者尿量則會明顯增加護理工作者的工作量及誤差[7]。本研究旨在分析腎部分切除術患者術后出入量的最佳時間窗及對其腎功能損傷的預測價值,旨在為觀察患者病情及液體管理提供可靠依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2021年10月本院行腎部分切除術的腎癌患者131例。納入標準:均經病理組織檢驗確診為腎透明細胞癌;未見淋巴結轉移;未見深靜脈癌栓;術前肌酐水平正常;術中熱缺血時間<40 min;排除標準:術中發生嚴重并發癥;既往存在嚴重慢性腎功能不全;術前腎動脈損傷;腎腫瘤復發;合并其他惡性腫瘤;既往存在精神病史;拒絕配合研究。該研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后采集基礎信息資料,包括性別、年齡、腫瘤直徑、體重、基礎疾病及手術方式等。在手術當天返室后記錄其手術時間、手術返室時間、熱缺血時間等;使用可每小時測量患者尿量的子母式集尿袋;使用輸液泵以記錄液體每小時入量,使用患者術后出入量監測表,以準確記錄其時間窗出入量(時間窗出入量=該時間段內液體總入量-總尿量);備注利尿藥物使用狀況。在術后第1天記錄患者腎周引流量,復查血常規、血紅蛋白及血肌酐水平。將術后血清肌酐水平上升超過26.6 μmol/L作為并發急性腎損傷確診的最低標準,以此為標準將患者分別納入急性腎損傷組和無急性腎損傷組。估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)計算方法:eGFR=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.752(女性)×1.233(中國人)。以eGFR≤60 mL·min-1·1.73 m-2作為腎功能下降。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

腎癌患者術后21例發生急性腎損傷(納入急性腎損傷組),占16.03%(21/131),110例無急性腎損傷(納入無急性腎損傷組),占83.97%(110/131)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組圍手術期指標比較

急性腎損傷組熱缺血時間長于無急性腎損傷組,術后1年腎功能正常率[91.82%(101/110)]低于無急性腎損傷組[61.90%(13/21)],差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 術后各時間窗出入量分布情況

急性腎損傷組各時間窗出入量均高于無急性腎損傷組,見圖1。

圖1 兩組術后各時間窗出入量分布情況

2.4 患者術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗

急性腎損傷組術后10、12、14、16、18 h出入量均高于無急性腎損傷組,差異有統計學意義(P<0.05)。經曲線下面積(area under curve,AUC)-ROC分析,術后10 h是患者術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗。見表3。

表3 兩組術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗[M(Q1,Q3),mL]

2.5 患者術后急性腎損傷的獨立危險因素

多元logistic回歸分析結果顯示,熱缺血時間、術后10 h時間窗出入量是患者術后急性腎損傷的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 患者術后急性腎損傷的獨立危險因素分析

3 討 論

近年來,隨著人們體檢意識的提高,在早期被發現的腎腫瘤越來越多。相關調查結果表明,一半以上的腎腫瘤是偶行計算機斷層掃描(CT)檢查時診斷出的[8]。此類患者的腫瘤直徑通常較小,臨床常以腹腔鏡腎部分切除術作為首選治療措施。但實施腎部分切除術過程中,需阻斷患者腎血管,可能造成術后急性腎損傷,最終造成腎功能下降[9]。有研究結果顯示[10],>20%的腎部分切除術患者在術后會出現急性腎功能損傷。本研究結果顯示,21例(占16.03%)患者出現急性腎損傷,構成比相對較低,分析其原因可能是因為排除了術中出現嚴重并發癥、術后輸血、使用利尿劑藥物者,減少了高危急性腎損傷人群納入研究[11-12]。本研究中,有18例患者在1年后出現腎功能水平下降,占急性腎功能損傷者的38.09%,這與URABE等[13]的研究結果相似。表明腎部分切除術后第1天的eGFR水平降低與遠期腎功能結局相關,患者術后早期腎功能受損可造成遠期腎功能損傷。

本研究結果顯示,急性腎損傷組熱缺血時間長于無急性腎損傷組,各時間窗出入量均高于無急性腎損傷組;多元logistic回歸分析結果顯示,熱缺血時間、術后10 h時間窗出入量是患者術后急性腎損傷的獨立危險因素(P<0.05)。表明熱缺血時間、術后10 h時間窗出入量可成為術后急性腎損傷的可干預因素。多中心重癥監護室的研究表明[14],腎損傷后患者液體平衡及尿量對其預后具有重要意義,較低尿量或較高液體均可造成腎損傷患者死亡。本研究中,兩組患者液體入量相似,而急性腎損傷組的平均尿量較非急性腎損傷組患者更少,表明發生急性腎損傷患者機體承受更高容量負荷。分析原因主要為,目前臨床對于此類患者術后總液體攝入量并無明確標準,常根據過往臨床經驗進行補液,忽略了急性腎損傷的影響,導致患者液體總體負荷量較大[15-16]。而危重癥合并急性腎損傷患者在住院期間容量負荷持續時間越長,其致死率越高。同時,在血肌酐峰值期間合并容量負荷者,其腎功能也難以得到有效恢復[17]。本研究中,急性腎損傷組相較于非急性腎損傷組術后前12 h容量負荷明顯升高,這是因為患者剛經歷術側腎實質缺失及熱缺血,腎功能出現明顯下降,血肌酐水平明顯上升,機體呈高容量負荷,會使急性腎損傷的發生率提升[18-19]。本研究結果顯示,術后10 h是患者術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗。因此,臨床應加強腎部分切除術患者術后10 h時間窗的管理與監測,盡可能避免急性腎損傷的發生[20]。

綜上所述,熱缺血時間、術后10 h時間窗出入量是患者術后急性腎損傷的獨立危險因素,且術后10 h是患者術后急性腎功能損傷出入量觀測的最佳時間窗。但本研究仍存在不足,例如研究時間有限,受人力影響,本研究未能將術中術后輸血、使用利尿藥物等納入考量,從而可能對研究結果產生偏倚;本研究樣本量較小,急性腎損傷組病例數較少,今后將完善相關資料收集,并擴大樣本量開展研究。