藥師參與醫院醫保限定支付范圍用藥質控與效果分析

汪東敏 張妍 汪宏智

（景德鎮市中醫醫院，江西 景德鎮 333000）

近年來，我省醫保政策管控越來越嚴，對限制用藥管理逐步規范化[1]。藥學科、信息科雖然對醫保限制用藥進行明確的標注，但臨床醫生仍會出現不合理用藥，一旦確認違規將四倍扣罰款。為了更好地保障臨床治療，針對特殊疾病用藥、并發癥較多的醫囑用藥、涉及多學科會診等情況時，臨床藥師應對醫囑和臨床使用行為進行評價和干預，制訂個體化用藥方案[2]。我院為了進一步加強醫保合理用藥，要求臨床藥師參與醫保用藥管理中。

臨床藥師保障患者安全、經濟用藥，在一定程度上制約醫師用藥行為，有助于節約醫保基金，為醫院合理用藥保駕護航[3]。

本研究調查藥師參與醫保限制支付用藥管理前后對用藥合理性的影響，以此為切入點更好地開展醫保用藥干預。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用回顧性調查本院所有出院的醫保患者的病歷，利用本院信息系統提取2019 年12月1 日至30 日期間采用常規醫保用藥管理的時間段的患者病歷作為對照組；2020 年1 月1 日至30 日期間在常規醫保用藥管理的基礎上聯合藥師參進行干預的時間段的患者病歷作為研究組。

1.2 方法

將所有醫保患者病歷的基本信息進行全面統計，包括患者年齡，出院科室，臨床診斷，經治醫生，限制用藥使用情況(起止時間、用法用量、給藥途徑)等資料。錄入Excel 表中進行分析。

對照組采取常規醫保用藥管理：根據《醫院處方點評管理規范(試行)》、藥品說明書、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（醫保發〔2019〕46 號等相關資料制定我院切實可行的醫保用藥管理方案，并對方案進行公布與解析，尤其是醫保限制性用藥，以及部分自費用藥進行著重標示，定期對所有藥師開具的藥品進行點評。

觀察組在對照組基礎上聯合藥師參與進行干預，方法如下：臨床藥師將醫保限制用藥分析報告及時反映醫務部門后，醫務部門組織相關部門召開會議，并制定相應的管理措施。（1）培訓考核，12 月30 日對全院醫師進行醫保政策和限制用藥使用等方面知識培訓并進行考核，臨床藥師應定期到相關科室授課。（2）制訂規章制度，醫院組織臨床藥師等臨床專家制訂醫保限制用藥管理規定，修訂門診、住院醫保患者用藥目錄，依托醫院信息系統軟件加強監控和提醒，并將標有“▲”的醫保限制用藥全部從住院患者醫保目錄剔除，確需要使用醫保限制用藥需簽署知情同意自費單。（3）藥師加強干預，臨床藥師應積極通過藥學查房、醫囑審核、會診等形式對不合理醫囑進行干預，及時深入臨床，與醫保科和臨床科室進行溝通。（4）定期督查、考核，醫保科定期在信息科協助下，組織臨床藥師對醫保限制用藥合理性進行評價；醫務處對不合理用藥情況進行局域網公示，對存在中級程度的不合理進行懲罰，并與各科室績效及醫生的評優評先掛鉤。

1.3 統計學分析方法

本次研究所有數據均經SPSS23.0 進行統計分析，以（ (n)% ）表示計數資料，以（均數±標準差）表示計量資料，分別采用卡方與t檢驗，當P＜0.05，表示統計學存在差異。

2 結果

2.1 兩組的醫保限制用藥情況對比

對照組，抽查質控醫保病歷335 份，發現335份病歷均使用醫保限制用藥，使用率100%，平均使用醫保限制用藥3.6±1.3 種，最少1 種，最多9種；涉及的科室有神經外科、中醫科、呼吸內科、神經內科、消化內科、重癥醫學科等20 個科室。觀察組，抽查質控醫保病歷360 份，發現184 份病歷使用醫保限制用藥，使用率51.11%，平均使用醫保限制用藥1.2±0.6 種，最少1 種，最多4種；涉及的科室有中醫科、呼吸內科、神經內科、消化內科等10 個科室。

兩組在使用醫保限制用藥比例、涉及科室數量以及平均使用醫保限制用藥種類上存在明顯差異（P＜0.05）。

2.2 兩組的不合理用藥情況比較

對照組使用醫保限制用藥的病歷335 份，發現不合理用藥病歷162 份，不合理用藥類型196例次，不合理用藥率48.36%。觀察組醫保限制用藥的病歷184 份，發現不合理用藥病歷10 份，不合理用藥類型22 例次，不合理用藥率5.43%。

觀察組，超適應癥用藥、選藥不合理和使用醫保基金不給予支付的限制用藥等不合理用藥情況與對照組相比有顯著差異（P＜0.05），具體情況見表1。

表1 兩組不合理用藥情況比較(n（%）)

2.3 兩組的用藥費用及報銷情況比較

通過多部門合作觀察組，醫保患者用藥更加規范，人均次費用、平均住院日與對照組相比均由明顯下降，有顯著差異（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組的次均費用及報銷比例情況比較（, (n)%）

表2 兩組的次均費用及報銷比例情況比較（, (n)%）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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3 討論

臨床藥師在參與醫保限制用藥醫囑審核時，嚴格按照醫保政策規定，逐步加大對醫囑和臨床使用行為干預，最大程度保障臨床合理醫療，降低藥品費用，保證藥物使用的有效、安全。醫保限制用藥管理需要醫保科、信息科、藥學科和醫務處聯動，各部門協力指導和監督管理[4]。

通過多部門合作，醫保患者使用醫保限制支付用藥的使用率、人均費用以及住院患者藥占比均明顯下降，同時住院時間縮短。

上述結果提示，多部門聯合干預對醫保限制用藥干預是有效的。行政干預是技術干預的保障，臨床藥師及時干預醫保限制用藥，成為臨床醫生的好幫手，有效地避免不合理用藥的發生。

此外，超適應癥用藥、選藥不合理和使用醫保基金不給予支付的限制用藥等不合理用藥情況顯著提高，這些與我院臨床藥師在合理用藥工作的長期實踐有關[5]。

合理用藥分析是對臨床醫生合理和安全使用藥物起提醒和分析、管理作用的，但是隨著醫改形勢的不斷推進，信息化可主動攔截嚴重違規的用藥醫囑，但系統中維護規則比較局限[6]，大多數時候需要藥師通過事前、事中、事后的方式進行科學的干預和分析，減少因不合理的使用醫保限制用藥出現的扣款或治療糾紛，實現醫保限制性用藥的精細化管理，在保障治療安全有效的前提下，最終形成“以病人為中心”的多部門的協作管理模式［7］。

綜上所述，藥師參與醫保限制用藥質控管理模式下，對不合理用藥的干預是有效的，在一定程度上可提高醫保限制用藥合理使用率和合理率，節約患者醫療費用。