改良立體定向軟通道微創穿刺引流術治療中等量高血壓腦出血的療效及對神經功能的影響研究#

徐建平 龔紹慧 張永安 黃丹坪 馬麗娜

（1. 上饒市人民醫院神經外科，上饒 江西 334000；2. 上饒市人民醫院神經內科，上饒 江西 334000）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）屬于高血壓嚴重并發癥之一[1]。多數HICH 患者出血量在20～40 mL，屬于中等量HICH，其處于手術的臨界值。因此，臨床治療中部分患者采取保守治療，也有患者選擇手術治療。近年來，微創技術不斷發展，微創穿刺引流術已成為目前臨床常見的治療方案之一，其具有創傷小、時間短、操作簡單等特點。經顳硬通道微創穿刺引流術被廣泛應用于臨床治療中，具有手術穩定性高、密閉性好的特點，可利用一次性粉碎穿刺血腫法將手術時間縮短、促進患者康復。據李志勇[2]表明，進行改良立體定向軟通道引流術能快速解除患者血腫占位效應，準確定位患者腦深部及主要功能區血腫。目前，針對于HICH患者，微創鉆孔置管引流在各級醫院都有開展，但具體手術時機、引流時間、軟硬通道的選擇仍未達成統一標準。基于此，本次在以往研究的基礎上針對于中等量HICH 患者的治療給予改良立體定向軟通道引流術，旨在分析其對中等量HICH患者的治療效果及對神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年4 月至2022 年4 月本院收治的82 例中等量HICH 患者，根據不同術式將其分成觀察組（改良立體定向軟通道引流術，n=43）和對照組（經顳硬通道引流術，n=39）。其中觀察組男性26 例，女性17 例；平均年齡61.47±4.87歲。對照組男性23 例，女性16 例；平均年齡60.24±5.57 歲。兩組患者資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：①符合《HICH 中國多學科診治指南》[3]關于HICH 的診斷標準；②經影像學檢查存在基底節區殼核出血；③病歷資料完整；排除標準：①發病時間＞24 h；②凝血、免疫功能異常的患者；③合并腦疝或破入腦室者。

1.2 方法

對照組采取經顳硬通道微創穿刺引流術治療。結合患者CT、MRI 等影像學資料，將穿刺點定在患者血腫最大面積中心。選擇局部浸潤麻醉，穿透患者顱骨、硬腦膜后將針芯插入其中。隨后操作者需選擇10 mL 注射器向外抽取暗紅色陳舊血液，若發現回抽的血液色澤鮮紅，則說明患者血腫腔內有活動性出血，需立即停止抽吸，同時反復采用0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水沖洗。隨后連接三通閥、一次性引流袋，對于不存在活動性出血的患者，可將尿激酶溶液（（2～4）×105U尿激酶溶于3 mL 生理鹽水）注入三通閥側臂，等待4 h 后進行引流處理。發現有活動性出血后，則使用3 mL 0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水注入三通閥內，1～2 h 后注入尿激酶溶液，4 h 引流處理。

觀察組采用改良立體定向軟通道微創穿刺引流術治療?；颊呷⊙雠P位，結合CT、MRI 等影像學資料，將其與頭皮中線旁開1.5 cm～2.0 cm 的垂直線交點作為穿刺點。隨后進行基礎消毒、鋪巾、麻醉，在手鉆穿透患者顱骨后，使用三棱錐迅速刺入硬腦膜。隨后在導引鋼針的輔助下，在患者血腫腔遠端置入14F 優質硅膠管，隨后操作者需選擇10 mL 注射器向外回抽，若抽出不含腦組織的未凝陳舊血則說明此處為最佳引流管放置位。最后進行縫合、引流處理，三通閥及引流袋操作與對照組一致。兩組患者術后均采取降顱壓、防感染、糾正電解質紊亂等常規治療。行頭部CT 復查后，血腫清除率＞80%則選擇拔管，若＜80%則在術后第7 d 拔管。兩組患者手術后均隨訪3 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

根據治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[4]評分進行療效判定，顯效：NIHSS 評分較治療前減少＞74%，有效：NIHSS 評分減少25%～74%，無效：NIHSS 評分減少＜25%。

1.3.2 神經功能及日常生活活動能力

對患者進行3 m 隨訪，分別在患者治療前、后3 m 進行NIHSS 及日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）[5]評分。NIHSS分值高說明患者神經功能障礙程度越嚴重；ADL得分越高則情況越好。

1.3.3 并發癥發生情況

包括感染、再出血、硬膜外血腫。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率（90.70%）高于對照組（74.36%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較（n(%)）

2.2 NIHSS、ADL 評分

術后3 m，觀察組NIHSS 評分明顯低于對照組，ADL 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS、ADL 評分比較（）

表2 兩組NIHSS、ADL 評分比較（）

注：同組間與術前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 并發癥情況

觀察組患者在治療期間出現1 例硬膜外血腫、1 例再出血；對照組患者存在3 例硬膜外血腫、3例再出血、2 例感染。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

據流行病學調查顯示，我國HICH 的發病率約為急性腦血管疾病的30%，屬于常見的危重腦血管疾病[1,2]。

目前，微創手術主要以軟通道、硬通道穿刺引流術應用最為廣泛[6]。而不同的引流和抽吸通道對于液化血腫、有效引流的效果有所不同，馮良應、鐘元冠等學者[7]通過對60 例HICH 患者的研究中發現，改良立體定向軟通道能顯著控制引流速度，密閉引流系統。

本研究結果表明，觀察組臨床總有效率較高。推測原因在于，多數HICH 患者的腦部血腫形態為腎形，呈現出前后徑長、左右徑短的特點，根據測量患者頭皮至顱內血腫遠端間距為8～12 cm，而一次性粉碎穿刺針最長為7 cm，故該手術需經患者顳區入路，穿刺點落于血腫中心處，導致血腫清除不充分。且硬通道使用鋼質薄壁穿刺針，易造成神經纖維及腦組織切割。而改良立體定向軟通道引流術則從患者前額縱軸進入，配合足夠長度的引流管，保證了全部側孔能夠最大程度接觸血腫，充分進行抽吸引流，減少血腫對周圍腦組織的壓迫。且有效運用引流管注入的方法，實現尿激酶溶液深入血管、加快血腫液化，便于血腫流出。

本次研究還顯示，觀察組NIHSS 評分明顯低于對照組，ADL 評分高于對照組。提示，改良立體定向軟通道微創術能明顯促進神經功能恢復、提高其自理能力。此外，與對照組比較，本次結果觀察組術后并發癥發生率較低。間接證實了改良立體定向軟通道引流術能有效解除血腫占位效應，減少相關產物所致的細胞毒性作用，利于患者術后恢復。

綜上所述，在中等量HICH 患者的治療中，采取改良立體定向軟通道微創穿刺引流術能促進患者神經功能恢復、減少術后并發癥，臨床療效顯著。