髖關節囊周圍神經阻滯在單側髖關節置換術老年患者手術前后鎮痛中的應用效果及安全性評價

董世英 王培锫 張露

（1. 許昌中醫院麻醉科，河南 許昌 461000；2. 許昌北海醫院麻醉科，河南 許昌 461000）

髖關節置換術是將人工假體利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質上，以取代病變的關節，從而幫助患者重建髖關節功能的手術。近年來該手術方式在臨床應用日趨廣泛，其中以老年群體居多[1]。但是由于支配髖關節的神經較多，包括皮支、肌支和關節支，髖關節置換術后患者多伴有明顯疼痛。單濤的研究表明，髖關節置換術后，部分患者因疼痛不愿進行早期康復，致使髖關節功能恢復緩慢[2]。因此減輕術后疼痛對患者具有重要意義。

隨著麻醉醫學的發展，周圍神經阻滯成為減輕髖關節置換術患者疼痛的有效方式，其中以髂筋膜間隙神經阻滯(FICB)最為常用；即在超聲的引導下向髂筋膜、髂肌的間隙中注入局部麻醉藥物，對股、閉孔以及股外側皮質神經進行阻滯，從而達到減輕疼痛的目的[3]。

但由于髂筋膜腔隙大并且阻滯過程中無法對閉孔神經進行阻滯，不僅容易增加局麻藥物中毒的風險還難以達到滿意的鎮痛效果。且蘇靖心的研究表明FICB 可導致股神經阻滯，引起股四頭肌無力，影響早期功能鍛煉的開展[4]。髖關節囊周圍神經阻滯(PENG)是一種新型局部髖部鎮痛技術，可阻斷股、閉孔以及副閉孔神經的關節分支，故本研究以髖關節置換術患者為研究對象，探討PENG 對患者疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年5 月期間我院收治的127 例單側髖關節置換術老年患者作為研究對象。

納入標準：接受髖關節置換術；單側病變；年齡60～80 歲；美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；患者本人及家屬簽署書面知情同意書。

排除標準：對本研究所用藥物過敏；伴有嚴重心腦血管疾病；下肢功能障礙。按照隨機數字表法將納入研究對象分為FICB 組（n=63）和PENG 組（n=64）。FICB 組男性和女性分別為33例和30 例；年齡61～78 歲，平均68.58±5.37 歲；側別：左側27 例，右側36 例；體重：60～78 kg，平均68.84±5.02 kg；體質指數（Body Mass Index，BMI）18～25 kg·m-2，平均BMI 22.57±1.36 kg·m-2；骨折原因：交通事故12 例，摔傷35 例，其他16 例；合并疾病：糖尿病15 例，高血壓25 例，慢性支氣管炎5 例，慢性腎功能不全2 例，其他18 例；ASA 分級：Ⅱ級42 例，Ⅲ級21 例。PENG組男性和女性分別36 例和28 例；年齡60～79 歲，平均年齡69.31±6.34 歲；側別：左側30 例，右側34 例；體重：60～75 kg，平均67.43±6.38 kg；BMI 19～23 kg·m-2，平均BMI 21.94±1.26 kg·m-2；骨折原因：交通事故15 例，摔傷37 例，其他12 例；合并疾病：糖尿病18 例，高血壓57 例，慢性支氣管炎6 例，慢性腎功能不全3 例，其他20 例；ASA 分級：Ⅱ級39 例，Ⅲ級25 例。

兩組患者基線資料對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會已對本研究予以審核批準。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術醫生予以髖關節置換術，術后予以常規抗感染治療以及康復訓練等。

FICB 組：置患者于仰臥位，于腹股溝韌帶下方中外1/3 處放置超聲探頭（5～13 MHz），在超聲的引導下觀察到髂筋膜后，以30°～50°的角度，采用平面內技術從外側向內側進針，當針尖到達髂筋膜以及髂腰肌之間，注入生理鹽水1 mL，確認藥液到達髂筋膜后，注入30 mL 0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，瑞典 生產批號：H20180763，規格：20 mg/10 mL/支）

PENG 組：置患者仰臥位，充分暴露腹股溝。于腹股溝韌帶處平行放置超聲探頭（2～5 MHz），清晰顯示髂前下棘、髂恥隆起，以30°～50°的角度，采用平面內技術從外側向內側進針，待針尖到達腰大肌肌腱下方、恥骨表面時，注入生理鹽水1 mL，確認藥液到達恥骨表面、肌腱下方擴散后，注入15 mL 0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 麻醉阻滯操作時間記錄

統計兩組患者操作過程中超聲定位、穿刺注藥以及阻滯操作時間。

1.3.2 鎮痛效果評估

于阻滯前、阻滯后5 min、以及3 h、6 h、12 h、24 h 后采用疼痛程度數字評估量表運動狀態疼痛程度數字評估量表（NRS）評分評估患者靜態和動態的疼痛情況[5]。NRS 評分總分10 分，分值越高疼痛程度越嚴重。

1.3.3 鎮痛泵使用情況記錄

術后統計靜脈自控鎮痛泵的首次按壓時間、術后24 h 內鎮痛泵的有效按壓次數。

1.3.4 不良反應的發生率統計

住院期間統計兩組患者惡心、嘔吐、局麻藥中毒、穿刺部位感染以及呼吸抑制的發生率。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS22.0 軟件中分析，性別、側別等計數資料采用χ2檢驗，用n(%)表示；超聲定位時間以及疼痛評分等計量資料采用t檢驗，用表示，ASA 分級等等級資料采用秩和檢驗，用Z表示；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉阻滯操作時間

PENG 組超聲定位時間、穿刺注藥時間以及阻滯操作時間均短于FICB 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時間對比（, s）

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時間對比（, s）

注：同FICB 組比較，*P＜0.05。

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2.2 鎮痛效果

阻滯前PENG 組和FICB 組靜息狀態以及運動狀態NRS 評分對比差異無統計學意義；阻滯后5 min 以及術后不用時間段兩組靜息狀態以及運動狀態NRS 評分均發生改變，且PENG 組靜息狀態以及運動狀態NRS 評分均低于FICB 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS 評分對比 （，分）

注：與阻滯前組內比較，*P＜0.05；同FICB 組比較，#P＜0.05。

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2.3 鎮痛泵以及舒芬太尼使用情況

PENG 組鎮痛泵的首次按壓時間長于FICB組，有效按壓次數少于FICB 組（P＜0.05）。

見表3。

表3 兩組患者鎮痛泵以及舒芬太尼使用情況對比 （）

表3 兩組患者鎮痛泵以及舒芬太尼使用情況對比 （）

注：同FICB 組比較，*P＜0.05。

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2.4 不良反應發生率對比

PENG 組不良反應發生率和 FICB 組（9.36%vs11.11%）對比差異無顯著性，見表4。

表4 不良反應發生率對比（n（%））

3 討論

本研究中PENG 組超聲定位時間、穿刺注藥時間以及阻滯操作時間均短于FICB 組。這說明PENG 可縮短超聲操作時間。

可能的原因是PENG 是以髖部神經支配的解剖學研究為基礎，以股神經以及閉孔神經為靶點的筋膜平面阻滯方式，因此在超聲引導下術者可以更好的對骨面以及肌腱進行辨認，從而縮短超聲定位時間[6]。同時PENG 在超聲可視化下定位明確且定位深度為4～5 cm，較FICB 定位淺，可進一步縮短手術時間[7]。

另外本研究中，PENG 組不良反應發生率和FICB 組對比差異無統計學意義。這說明使用PENG 進行神經阻滯不增加不良反應發生率，與尹海玲等人的研究結論一致[8]。由于支配髖關節的神經較多，因此疼痛是髖關節置換術最常見的癥狀也是影響患者舒適度最為明顯的癥狀[9]。本研究中PENG 組NRS 評分均低于FICB 組，PENG組鎮痛泵的首次按壓時間長于FICB 組，有效按壓次數少于FICB 組，這說明PENG 鎮痛效果更好。可能的原因首先是，相比較于FICB，采用PENG 手術時間更短，不僅為患者提供更為舒適的麻醉體驗，還減輕手術應激反應對患者的影響，進而減輕疼痛。其次，FICB 阻滯時因髂筋膜具有腔隙范圍廣、體積大的特點，因此在進針時選擇穿刺點的位置以及對各種神經進行的阻滯也不同，因此可導致阻滯效果不一，且有研究結果顯示采用FICB 進行阻滯始終無法阻滯閉孔神經，因此鎮痛效果不佳[10]。而采用PENG 進行神經阻滯時通過將局麻藥物注射到腰大肌以及恥骨支的筋膜平面內，同時對閉孔神經、副閉孔神經以及股神經的髖關節分支進行阻滯。

FICB 中由于髂筋膜腔隙較大，因此需加大麻醉藥物的用量方可達到麻醉效果，增加局麻藥物中毒的風險，但PENG 可直接進行阻滯，在發揮有效鎮痛效果的基礎上還減少舒芬太尼等麻醉藥物的使用。

綜上所述，相較于FICB，對接受單側髖關節置換術老年患者予以PENG 可縮短超聲操作時間，減輕疼痛，且不增加不良反應發生率。