彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓致肺栓塞的診斷價值

柴慶通,秦海,曹艷麗,宋春瑩,那開憲（.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 0005;.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心,北京 000;.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是臨床猝死的主要原因之一，患者可出現咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴重者甚至會猝死。流行病學研究表明，我國每年PE的新發病患者約70萬例，死亡率20%-40%，而75%-90%的PE源于下肢深靜脈血栓（DVT）[1]。DVT是臨床常見的血管疾病，多起源于小腿深靜脈或比目魚肌靜脈竇，向腘靜脈及股靜脈擴展。DVT患者常出現下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚變色等癥狀，嚴重影響患者生存質量[1-3]。因此，對DVT和PE進行早期診斷和及時治療是改善預后的關鍵。隨著醫學影像學的不斷發展，超聲影像成為臨床診斷DVT的首選檢查方法。本文通過12例肺栓塞患者探討彩色多普勒超聲診斷評價DVT和PE的相關性研究。現報道如下。

1 臨床資料

1.112例患者除3例是本地區收治的慢性病患者外，其余患者均在三甲醫院骨科進行手術，待生命體征平穩后轉至八里莊第二社區衛生服務中心及小紅門社區衛生服務中心住院進行康復治療。12例患者中男性5例，女性7例，年齡70-86.7歲，平均年齡為（74.8±5.12）歲，9例患者年齡大于72歲。行髖關節置換術7例，膝關節置換術1例，腰椎管狹窄術1例，腦梗死1例，冠心病心力衰竭及風濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。12例患者中有煙酒嗜好8例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。12例患者PE確診依據為中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[2]。

1.2所有患者入院后均進行常規檢查：大生化、血常規、尿常規、便常規、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。骨科及腦梗死患者均請康復師進行康復評定，根據患者情況行康復治療。行髖關節置換術及膝關節置換術患者在康復期間按指南常規行低分子肝素或利伐沙班預防抗凝治療。所有患者如果發現D二聚體不正常或發現患者下肢腫脹，下肢周徑雙側相差＞1cm，立即做常規12導聯心電圖、D二聚體及下肢靜脈超聲檢查；如果發現下肢深靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中行髖關節置換術及膝關節置換術患者抗凝劑量由預防治療劑量改為正規抗凝治療劑量），并每兩周復查心電圖、D二聚體及下肢靜脈超聲檢查。一旦發現中央型深靜脈血栓形成，立即做心電圖并轉至三甲醫院進一步治療。

2 診斷方法[2-5]

2.1臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現為：小腿后側疼痛、沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關節周圍輕度腫脹，周徑與對側比較大于1cm。中央型深靜脈血栓主要表現為：腹股溝及大腿內側疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區疼痛明顯，可捫及一條結狀硬物，患肢腫脹、壓痛，膚色較正常膚色深，患肢出現潮紅、暗紅、青紫改變。患側皮溫明顯高于對側1℃-3℃；股動脈及足背動脈搏動存在；全身表現低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據缺乏特異性，必須結合下肢彩色多普勒超聲檢查。

2.2下肢深靜脈超聲：除檢查腘靜脈、小腿肌間靜脈取俯臥位外，其他如骼總靜脈、骼外靜脈、骼內靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、大隱靜脈、脛淺靜脈、脛后靜脈等檢查均取仰臥位。可以通過反復掃查血管橫縱軸，各個角度觀察血管成像，主要觀察血管內徑、管壁的變化，管腔是否有血栓形成及其回聲、位置、大小等情況，記錄觀察到的異常情況。同時需記錄彩色多普勒血流成像是否存在充盈缺損、側支循環等特殊現象，并且采用探頭加壓來測試加壓后的脈沖多普勒（PW）聲像圖變化是否跟呼吸規律相關。此外，可以通過乏氏試驗、肢體遠端擠壓試驗觀察相關靜脈瓣膜的情況等來判斷靜脈血流的通暢情況，所有檢查均可以將患肢與另外一側肢體進行對比。下肢深靜脈血栓根據發病部位分為3種類型：中央型，即髂-股靜脈血栓；周圍型，即股靜脈以下部位的血栓；混合型，即全下肢深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）。

2.3超聲診斷DVT常見的輔助檢測方法主要有：①血栓回聲法，在靜脈管腔內可以探及血栓回聲；②探頭加壓法，通過加壓探頭檢查，靜脈腔不能壓癟或部分壓癟；③多普勒法，靜脈腔內記錄不顯示血流頻譜或者是血流頻譜不隨呼吸而變化；④彩色血流法（CDFI），無彩色血流信號或出現充盈缺損，研究發現上述輔助檢測方法均能有效地通過間接超聲影像診斷DVT。為提高下肢深靜脈血栓診斷率，臨床上常常聯合應用上述方法。

2.4下肢靜脈超聲主要觀察內容：①下肢靜脈血管腔內有無實質性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔不能壓癟或部分壓癟；③彩色多普勒血流圖顯示靜脈血管腔內無彩色血流信號或有少部分細小的血流信號，遠端血管有不同程度的擴張，可見明顯充盈缺損；④探頭加壓后血流頻譜不隨呼吸改變；⑤患肢出現側支血管或側支靜脈，并且由于血流增多且流動緩慢等原因導致管徑增寬。

2.512例患者均經肺CT或肺動脈造影證實為肺栓塞。

2.6統計學方法 利用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料以例和百分率表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1髖關節置換術時間與下肢深靜脈血栓發生時間：術后第3天發現2例，術后第5天發現2例，術后第7天發現2例，術后超過7天發現1例。膝關節術后3天發現下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術后10天發現下肢靜脈血栓1例；腦梗死發病后第三天發現下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發現下肢深靜脈血栓時間均超過7天（10天及15天各1例）。初始發現為周圍型深靜脈血栓8例，6例在抗凝治療情況下2周內由周圍型深靜脈血栓發展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓），1例在抗凝治療情況下3周內由周圍型深靜脈血栓發展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發現中央型深靜脈血栓形成4例；這11例患者中央型深靜脈血栓形成一旦發現立即轉院，并均經肺動脈CT或肺動脈造影檢查診斷肺栓塞，均行腔靜脈濾網及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發展至中央型深靜脈血栓形成，醫生發現該患者D二聚體持續升高，心電圖由正常竇性心率轉變為竇性心動過速伴不完全性右束支傳導阻滯，做心臟超聲心動圖顯示肺動脈高壓，懷疑PE，轉至大醫院做肺CT檢查后診斷為PE，做下肢靜脈超聲仍未見中央型深靜脈血栓形成。12例患者11例存活，1例搶救無效死亡，死于肺部感染。

3.2PE組12例患者共檢出DVT12例，PE合并DVT的超聲檢出率為100%。血栓部位：左下肢6例（50%），右下肢5例（41.7%），雙下肢1例（8.3%），PE患者左下肢形成深靜脈血栓的比例高于右下肢，但是差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

下肢深靜脈血栓形成的病理基礎是靜脈血管壁內皮損傷，血液處于高凝狀態，血流緩慢或渦流而形成血栓，血栓可沿靜脈血流方向蔓延至近心端，當靜脈被完全阻塞，血栓則逆行伸延，一旦血栓脫落就會導致PE的發生。常見病因包括[1-3]：①靜脈血流遲緩，常見于外科手術、骨折后長期臥床休息及偏癱的患者。②靜脈損傷，化學藥物、機械性或感染性損傷等導致靜脈壁破壞。③血液高凝狀態，各種大型手術、嚴重脫水、感染及晚期腫瘤等增強血液黏稠性，為血栓形成創造條件。

下肢DVT在臨床主要表現為下肢靜脈局部的紅、腫、熱、痛等，體格檢查時可見靜脈呈條索狀，待炎癥消退之后，條索狀物將變硬。此外，還可因血栓形成導致的靜脈血回流受阻造成不同程度的下肢疼痛、活動困難或進行性腫脹等。若該病不能得到及時正確的治療，將可能遺留肢體功能的殘缺等后遺癥，而若血栓脫落，則可經回心血流到達肺部血管，導致肺栓塞等嚴重后果[1-2]。因此，該病的早期診斷對于及早地給予相應的治療具有重要意義。在臨床實踐過程中，筆者認為對于高危患者如大手術后、長期臥床、惡性腫瘤等，其病理變化與血管內膜損傷、血流速度的緩慢、血液的高凝狀態有關。此類高危患者一旦發現下肢（尤其是單下肢）腫脹、疼痛，應高度重視，早期就診，首選D二聚體及彩色多普勒超聲檢查。

目前，靜脈造影是DVT檢測的主要方法及金標準，但因創傷性大、并發癥多、不能夠重復進行、不利于對病情監測及血栓治療后隨訪等缺點，不容易被患者及其家屬認可，從而不被臨床廣泛應用。彩色多普勒超聲能夠直接或間接地提示PE存在的征象，有一定的診斷價值，但對肥胖和已存在慢性肺部疾病的患者診斷敏感性和特異性不高。肺螺旋CT增強掃描有速度快、成像清晰、敏感性和特異性高等特點，但因價格昂貴、不能夠普及而無法得到廣泛應用[5-6]。彩色多普勒超聲在下肢血管的檢查應用中被稱為“無創性血管造影術”，彩色多普勒超聲具有無創、實時、準確及可重復應用等優點，可以明確診斷下肢靜脈血栓形成的部位，可早期發現、及時診斷下肢深靜脈血栓并對其進行動態觀察，對下肢深靜脈血栓的診斷及治療具有重大意義[3-6]。目前，彩色多普勒超聲以其無創、實時的顯影方式被廣泛應用于臨床診斷中，有國內外文獻[5-6]報道，多功能彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%-98%，特異性為97%-100%，準確性為97.8%。本組12例肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的超聲檢出率為100%，如此高的檢出率可能與選取的樣本量及受試者相關。國內外研究結果表明，下肢靜脈血栓形成是PE發生的高危因素，彩色多普勒超聲能夠直接或間接地提示PE存在的征象。本組12例患者中骨科大手術8例，從骨科手術至發現下肢深靜脈血栓，7天內有6例（75%），說明骨科手術尤其是骨科大手術（髖關節置換術和膝關節置換術）術后7天內是下肢深靜脈血栓形成的高危時段，這與文獻報道[2-4,6]是一致的。因此，對于骨科大手術后下肢靜脈血栓形成高危時段應密切關注患者下肢肢體變化，并密切結合D二聚體及彩色多普勒超聲檢查是十分重要的[5-6]。結合文獻復習彩色多普勒超聲用于診斷下肢深靜脈血栓誤差原因可能為：①在下肢嚴重水腫、過度肥胖患者中，可能高頻探頭并未檢測出正確血流信號，但又未能及時更改低頻探頭進行掃描，從而血流信號存在不確定性。②早期下肢深靜脈血栓患者的管徑還未有明顯變化，檢查未有明顯回聲，易與正常者混淆。③檢查斷開沒有連續進行時，干擾因素增多，結果易受到影響，可致誤診、漏診。④在帕金森震顫患者以及骨折石膏固定患者中，由于客觀原因限制，往往無法進行深靜脈血栓檢查。⑤受機體盆腔解剖結構影響，機體盆腔內靜脈血栓診出率有待提高，而在髂靜脈受壓，且伴有附壁血栓形成時可能存在漏診的情況發生[2-3,5-6]。

急性血栓（2周內）下肢靜脈超聲病變管腔圖像特點為受累靜脈管徑明顯增寬，腔內實性低回聲或無回聲，加壓探頭不能壓癟，完全栓塞段無血流信號。血栓近端血流減弱或消失，而遠端靜脈頻譜變為連續性，乏氏動作反應減弱或消失。亞急性血栓（2周-6個月），病變管腔圖像特點為血栓回聲較急性期增強，體積縮小且固定，靜脈管徑也隨之變細，探頭加壓管腔不能完全壓癟，由于血栓溶解和吸收，部分血栓段可見條狀血流信號。

研究表明，DVT中左下肢血栓的發病率高于右側[2-3,6]，本研究也支持這個觀點。原因主要為右髂總動脈在骶骨處跨越左髂總靜脈，使左髂總靜脈受到一定程度的壓迫，同時后方又受腰骶部前凸的推擠使得管腔相對狹窄，血流速度緩慢，造成了血栓形成的有利條件。通過本文病例并結合文獻復習，筆者認為要提高彩色多普勒超聲下肢靜脈血栓診斷率，繼而提高肺栓塞早期診斷率，作為臨床醫生，尤其是超聲專業醫生，利用彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，首先需熟悉血管解剖特點，熟練掌握超聲檢查技術和血栓形成的直接征象和間接征象，詳細詢問病史，注意臨床特征，雙側對比。其次，檢查中注意探頭加壓試驗、遠端肢體擠壓試驗及呼吸變化。急性血栓由于血栓剛形成，新鮮的血栓可能還沒有吸附于管壁上，檢查時可能還會觀察到血栓的游離端隨血流擺動，這時一定注意不能用探頭擠壓血栓，因為這時的血栓易脫落，可引起肺栓塞。