急診科建筑布局的現狀與展望

魏金濤,張 茂

(浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科,浙江省嚴重創傷與燒傷診治重點實驗室,國家創傷區域醫療中心,浙江 杭州 310009)

急診科是急危重癥患者到醫院就診的第一場所,實行24小時開放[1]。急診科不但需要接收、穩定和管理各種急診的個體患者,為及時獲得后續的專科診療服務提供支持和保障,還要應對各種突發事件導致的群體患者[2]。為保證急診科的功能得到有效實現,需要對其建筑布局有專門的規劃。當前國內外關于醫院布局的研究大多以門診和住院服務為重點,涉及急診的建筑設計討論較少,多為個案報道或舊樓改造[3]。本文綜述了國內外近年來針對急診建筑布局的研究現狀,同時結合新冠疫情帶給急診的影響,對未來急診建筑布局進行了展望。

1 急診科的功能[1, 2, 4]

急診科是處理各種急性病、危重癥的部門,需要全天候對公眾開放,提供緊急醫療服務。它是醫院的重要窗口,不僅肩負緊急醫療救治的任務,也承擔門急診和住院部的“橋梁”作用。其主要功能是對各種急癥患者進行及時有效的評估與治療,通常處理的疾病包括:急性意外傷害,如創傷、中毒、中暑等;心腦血管急癥,包括心臟驟停、急性冠脈綜合征、急性心律失常、急性心力衰竭、腦卒中等;還有呼吸、消化、泌尿和內分泌等系統的急癥,急性感染性疾病等。需要重點關注一些特殊群體,包括:老年、兒童和青少年,有心理健康和精神問題的患者,傳染病或免疫功能低下者,受到化學、生物或放射性物質污染的患者。此外,急診科還承擔突發公共事件的緊急醫療應對、重大社會活動的醫療保障以及院內突發事件的應急反應。

2 急診科的建筑布局

急診科是醫院急救體系的核心部門,其能力水平影響整個醫療系統的效率[5]。通常而言,急診部的面積應占醫院總建筑面積的3%左右[6]。目前國內外急診科建筑布局的模式主要包括走廊式、廳廊式和板塊式3種[3, 7]。①走廊式:急救區、專科診室、護理站、觀察病房等功能區沿著走廊兩側布置,空間布局簡單明了。缺點是容易造成流線交叉,影響護理和疏散效率,大大增加了護士的工作強度和護理半徑,對急診部的后續擴建也不利。②廳廊式:以急診和急救大廳為串聯空間,將急救區、專科診室、護理站、觀察病房串聯起來,空間布置合理,功能分區明確,有利于急診部的發展、擴建,是近五年來綜合醫院急診部較多采用的空間布置模式。③板塊式:以急診大廳為中心,各功能區塊并列排布,空間與流線的連續性好。該模式不適合小規模的急診室,會出現大量的黑房間,導致空間的通風和采光較差。板塊式是歐美國家醫院急診部主要采用的空間布局模式,近幾年中國大型綜合醫院急診部也常采用。

3 急診科的功能區[8, 9]

急診區域一般設置在地面1樓,方便行人和車輛的進出。外部設置含救護車通道和停靠區、私家車停車區、直升機停機坪,要保證交通方便直達。有條件時要設立污染消洗的區域和設施。當前我國大部分醫院的急診實行“三區四級”的分級分區救治模式,即預檢分診1級、2級的患者進入紅區搶救,3級患者在黃區診療,4級患者在綠區就診[2, 10]。

3.1 預檢分診和候診區預檢分診區設在緊靠急診入口處、位置顯眼,有利于快速對患者進行評估,并將其分配到合適的診治區域。候診區是開放性區域,主要為等候的患者及親屬/陪同人員提供足夠的空間,方便觀察到候診患者情況的變化[11]。

3.2 三區設置急診紅區是指急診復蘇室,主要應對心臟驟停、嚴重創傷等1、2級的患者,保證經救護車和直升機轉運的患者方便進入。根據日常救治患者的數量,至少設置1張復蘇床,并盡可能為單間。黃區為搶救觀察區,適用于3級患者或者1～2級患者穩定后過渡的診療區。綠區為普通診室,針對4級急診患者的診療,包括內外科等普通診室,以及婦科、耳鼻咽喉、隔離等特殊診室。診室和候診區相近,要能容納轉運車進出[2]。

3.3 留觀區留觀區適合于病情相對穩定、暫不能確診或等待診斷性檢査結果的患者;病情有潛在進展的風險,不適合直接離院者;需要候床住院的患者。留觀區常與急診搶救室相近,一般設置在相對獨立的區域。

3.4 急診病區和急診ICU急診病區和急診ICU的空間設計可參考住院病區及ICU的標準,一般設置在急診科和其他功能區鏈接的區域。

3.5 其他區域[2]包括清創室、輸液室、注射室、醫技輔助區和員工生活區等。醫技輔助區指超聲、放射、檢驗、藥房以及收費處和安全保衛等部門的場地,是保證急診正常運行的功能支持區。員工生活區需相對獨立、安靜的區域,具體大小依據醫院的規模而定。

4 新冠疫情帶給急診布局的啟示

新型冠狀病毒疫情給全球醫療健康系統造成程度最嚴重、波及范圍最廣的影響,也對社會和經濟帶來重大威脅[12, 13]。急診科是突發公共衛生事件緊急醫療救護的重要場所,在此次疫情中經受了嚴峻考驗,疫情也給急診科的建筑布局設計帶來不少啟示[14]。

4.1 關于急診分區在嚴格疫情防控的情況下,急診科需要設置三個區域開展診療工作:陽性區,收治明確的感染患者;陰性區,處理明確非感染患者;不確定區,收治暫不能明確的患者[11, 15]。最理想的是設置各自獨立的診療區域以盡可能減少交叉感染風險,但大大增加了對建筑空間的要求,目前在使用的急診建筑很難改建達到這個效果,在新設計急診大樓時可以考慮。

4.2 急診和發熱門診的關系[8, 10, 12]發熱門診是呼吸道傳染性疾病重要的監測哨點,承擔傳染病的早期排查任務。既要保證所有可疑患者的疫情篩查,還應滿足緊急醫療服務的需求。目前發熱門診有歸屬感染科管理,也有部分醫院歸急診科。兩種模式各有優缺點,但在實際運行中急診和發熱門診之間容易出現矛盾。如果急診和發熱門診在空間上盡可能接近又相對隔離,可根據情況打通、彈性切換,實現資源共享、提高使用效率。

4.3 其他相關區域的要求[8, 11]對于可疑/明確傳染病的急診患者,進行檢查、治療和手術的相關區域和通道,應滿足防護隔離的要求、避免感染擴散[16]。有條件的醫院可設置專用的檢查房間、手術室和轉運通道,無條件的至少要建立應急預案,實現普通區與污染區的快速切換,努力減少患者轉運和診療過程中的人員接觸[17]。相關區域日常設置醫務人員和患者的專用通道,最好有備用臨時通道[18]。

4.4 急診量激增的應對疫情期間會出現急診就診人數的激增,可能造成急診醫療資源的擠兌和社會恐慌。可采取的應對策略包括:①在通常的急診預檢區之前設置快速初篩區,引導4級患者到門診或專門的臨時區域就診[11, 19, 20];②臨時擴大急診空間,通過搭建臨時建筑或者將其他空間用于急診[21～23];③臨時利用急診內部的空間,例如急診大廳、通道等,這些區域最好預留有相應的應急設施包括電源、氣源和負壓吸引管道接口等[5, 24～26]。④發展遠程和互聯網醫療服務,減少患者到醫院急診的需求,一定程度上緩解急診就診壓力[27]。

5 未來急診建筑布局

一項來自法國關于急診科布局的文獻指出[26],在新冠疫情期間,約1/3的急診室建筑布局存在問題,導致無法對原有空間進行合理的改進,限制了臨時改造的能力。作者指出,在疫情結束后要將建筑師、管理人員、醫療保健人員和患者組織起來,針對目前急診科的局限性進行討論,探討未來急診室的布局非常有必要。

5.1 整體急診科和醫院建筑的主體是相對獨立且有方便的通道鏈接,要有足夠的空間面積,以滿足接待日常相應數量患者及臨時擴增容量的需求,同時兼顧突發公共事件、傳染病等服務量急增及今后進一步發展的需求。根據各功能區的空間面積要求,充分兼顧先進性、前瞻性、平戰結合的靈活性。

5.2 急診入口急診入口除步行通道、機動車通道外,預留直升機停機坪和轉運通道,還可考慮無人機物流平臺并與院內物流管道無縫對接。預留緩沖和洗消區,遠離普通急診通道,在突發公共衛生事件時可改造為臨時隔離救治區,具備“平戰結合”靈活切換的功能。急診入口具備身份智能識別、安全檢查、體溫測量、傳染病信息自動篩查等功能。

5.3 預檢區域預檢區可位于急診大廳中央,以“中心島”形式設置,集成預檢分診、調度指揮、院前-院內聯系等功能。預檢單元的設置應保證患者的隱私保護,最好有若干預檢單間,還有移動預檢站以應對急診數量激增的要求。預檢單元能夠自動導入患者信息,積極發展使用紅外、機器視覺和聲音識別技術輔助智能化的預檢分診。

5.4 復蘇搶救區是急診的核心部門,要建立現代化的一站式急診復蘇單元,整合急診搶救、CT檢查、緊急手術和介入治療的功能,可以極大地提高最危重急診患者快速評估和搶救的需求。搶救區的床位盡可能單間,既可以減少院內感染的機會,也能更好地保護患者隱私。若干搶救單間組成獨立單元,可以快速和其他單元隔離,各單元有獨立的出入通道,盡可能考慮“三區兩通道”的設置,以滿足傳染病救治的要求。此外,可建立搶救床位快速倍增的方案,即平時每個單間放置1張床,如有必要可以增設1張床,通過動態調整,較好地解決了床位準備過多造成浪費與盡可能改善患者就醫環境的矛盾。

5.5 急診普通診室建議為獨立單間,空間足夠寬敞,滿足隱私保護、輪椅和平車等行動不便患者的需求,具備突發病情變化緊急搶救的設備設施。

5.6 急診輸液/留觀區應避免大通間設計,盡可能為單間或者小型多人間,病床和座椅結合使用,滿足病情觀察、隱私保護、院感控制、病情變化搶救、更高品質就醫體驗的需求。

5.7 急診病房和ICU急診病房也以單間床位為主,能夠實現快速切換為ICU病房、標準傳染病房以及床位倍增。急診ICU為單間,每個單元以10張床位左右為宜,不同單元之間可以快速隔離,具備床位倍增功能。病房和ICU要充分考慮家庭化元素,使用5G、人工智能技術構建智慧化ICU和病房。

總之,急診建筑布局是基于更好實現高質量急診醫療服務的功能而不斷優化發展,未來的急診布局設計是多維度、多層次的綜合考慮,充分體現高效、人性化、信息化和智能化。