重癥監護室患者黏膜壓力性損傷的研究進展

劉天貺,劉 歡,李坪春,劉逸文

醫療器械相關性壓力性損傷(medical device related pressure injury, MDRPI)是由患者的支持治療設備引起的,分為醫療器械相關皮膚壓力性損傷(MDR-S injury)和醫療器械相關黏膜壓力性損傷(mucosal membrane pressure injury, MMPI)[1]。MDRPI近年來得到了學者更多的關注,尤其是疫情發生后,但對黏膜上發生的壓力性損傷(pressure injury, PI)關注仍非常有限。黏膜壓力性損傷的發生可增加患者痛苦和加重醫療負擔,且由于其發生部位較隱匿,不易被醫務人員早期發現和及時干預,從而導致患者及家屬不理解而引發醫療糾紛。重癥監護室(intensive care unit, ICU)患者因病情危重,常依賴于多種監護設備和支持治療儀器,是醫療器械相關壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的高發人群[2]。2016年國際壓力性損傷患病率數據的回顧性分析,89%的數據報告來自于ICU[1]。Barakat[3]研究也顯示68%MDRPI發生在ICU。另外多個研究表明黏膜壓力性損傷在ICU患者中更為普遍[2,4,5]。ICU患者的黏膜壓力性損傷問題值得關注。現對ICU患者黏膜壓力性損傷的研究進行綜述,以期提高其臨床關注度、指導臨床實踐,為黏膜壓力性損傷的分期、評估、治療、預防等進一步研究提供依據。

1 黏膜壓力性損傷概念的提出

美國壓力損傷顧問小組((National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP)在2008和2011年相繼發表的關于黏膜壓力性損傷聲明中認識到,舌、胃腸道、尿道、鼻孔、陰道管壁等黏膜組織容易受到氣管插管等其他醫療設備的影響。2014年壓力性損傷國際指南發布,引發了相關領域學者對黏膜壓力性損傷的進一步關注,并建議將黏膜壓力性損傷納入患病率和發病率的研究[6]。2016年4月,NPIAP在對壓力性損傷的定義中正式提出了“醫療器械相關壓力性損傷”和“黏膜壓力性損傷”兩個概念[1]。黏膜壓力性損傷被定義為損傷部位位于黏膜,并且該部位具有相關醫療器械使用史[1]。黏膜組織易受到醫療設備的壓力而發生缺血并導致潰瘍。黏膜損傷后,難以檢測到非分支性紅斑、不形成瘢痕、發生部位較隱蔽,致其嚴重性未得到臨床重視。在更新的2019年國際指南中,再一次強調PI不僅發生在皮膚表面,也可能發生在黏膜上、黏膜內、黏膜下;醫務人員不局限于關注體表皮膚,也應重視醫療器械引起的黏膜(呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道)壓力性損傷[7]。由上可見,黏膜壓力性損傷作為一種醫源性傷害,在近10多年正逐漸受到關注,但對其認識還處于初級階段。

2 ICU患者黏膜壓力性損傷發生率

雖然早有指南建議將黏膜壓力性損傷單獨納入患病率和發病率研究[6],然而國際壓力性損傷發生率(International Pressure Ulcer Prevalence,IPUP)調查中最初將黏膜壓力性損傷報告為PI的“不確定”階段,至2018年其調查數據表中才加上了“黏膜上的PI”字段[8]。目前的相關研究中還沒有以黏膜壓力性損傷為主要結局指標的流行病學調查,僅在少數醫療器械相關性壓力性損傷研究中提到了黏膜壓力性損傷的發生情況。Barakat等[3]對179例ICU患者進行觀察,最終發生黏膜壓力性損傷患者20例,發生率為11.2%。Coyer等[9]對澳大利亞和美國6個重癥監護室的483例患者調查顯示,黏膜壓力性損傷發生率為1.45%(7/483),該學者在其后續研究又報道了黏膜壓力性損傷發生率為3.7%(11/296)[2]。另一項研究結果顯示在美國心臟ICU兒科患者中,黏膜壓力性損傷發生率為1.19%(8/674)[10]。國內學者Dang等[11]對廣東省30家ICU黏膜壓力性損傷總體患病率報道為2.16%(15/694)。由上可見,不同地區、不同人群報道的ICU 黏膜壓力性損傷發生率略有差異。僅一項報道結果差異較大,超過10%,可能與其研究樣本量較小有關。最新的一項系統評價也表明,目前嚴重缺乏黏膜壓力性損傷研究,沒有足夠證據來估計重癥監護環境中黏膜壓力性損傷的發病率和患病率[12]。雖然黏膜壓力性損傷發病率和患病率報告較少,但值得關注的是,在多個研究[2,4,10,12,13]中均提到黏膜壓力性損傷在PI或者MDRPI中所占比例不容忽視。一項在ICU的研究中報道,在101個醫療器械相關壓力性損傷部位中,黏膜壓力性損傷占42個,占比42%[13]。而在對ICU先心病兒科患者MDRPI隊列研究中顯示,黏膜壓力性損傷占14%[4]。Coyer[2]研究也顯示在ICU患者PI的發生中,黏膜壓力性損傷所占比例(22%)明顯高于非ICU患者(2%)。不同研究中ICU患者黏膜壓力性損傷所占比例差異較大,可能與各研究的觀測手段、評價標準、研究對象及地域的不同有關。

3 ICU黏膜壓力性損傷的分期

國際壓力性損傷分期系統是基于皮膚解剖學特征制定,區分皮膚的部分或者全層組織缺損[7]。黏膜由上皮層和固有層組成,缺乏皮膚的保護性角化層,且不再上皮化。黏膜壓力性損傷一旦發生,隨即形成淺表的開放性的創面,視覺上無法與更深層次的潰瘍區別,且黏膜中如有凝塊形成,類似III期PI中觀察到的腐肉,但實為軟血凝塊,因而不可使用皮膚PI分期系統進行分期[14]。包括NPIAP、EPUAP等組織在多個聲明和指南[6,7]中均明確說明,由于黏膜組織學特征,壓力性傷損傷分期系統不能用于黏膜壓力性損傷的分期。

目前還沒有公認的黏膜壓力性損傷分類系統。Reaper等[15]通過重癥醫生、重癥護理人員、護理教育者、傷口管理專家、ICU氣管插管患者組成的MDT團隊,開發了可用于評估口腔黏膜壓力性損傷嚴重程度量表(The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale, ROMPIS)。該量表將口腔黏膜壓力性損傷程度劃分為3個階段。但該研究為單中心小樣本調查,其內容的有效性、評估者的可靠性等需要進一步的驗證和改進。另外Shapira-Galitz[16]及其研究團隊在ICU置入鼻胃管造成的鼻黏膜壓力性損傷的患者中,對患者損傷程度進行了分級。然而研究未報道分級制定的依據和流程,沒有對分級的臨床實用性進行評價驗證,分級內容較為籠統,需要更深入的研究進行完善。

4 ICU黏膜壓力性損傷的風險評估

目前還沒有專門的黏膜壓力性損傷風險評估量表。多位學者開發的ICU患者專用的壓力性損傷風險評估量表,如COMHON量表、PURPOSE T量表、Cubbin&Jackson量表等[17],在危重患者PI風險評估中較有優勢,但均缺乏器械相關因素的評估條目,因此對黏膜壓力性損傷的風險評估適用性差。而Braden[14]表量作為普適性壓力性損傷風險評估量,也被研究證明其在評估器械壓力性損傷中不具有特異性。國內有學者[18]構建的ICU患者醫療器械相關壓力性損傷風險評估量中,包括了器械的種類、材質、使用時間、接觸部位的感知覺、壓力等級等指標,可為ICU患者的黏膜壓力性損傷風險評估提供一定的參考,但量表針對皮膚損傷,缺乏黏膜損傷風險的特征性。Choi等[19]基于機器學習法構建ICU氣管插管患者口腔黏膜壓力性損傷發生風險預測模型,顯示口腔上頜黏膜壓力性損傷風險預測模型由3個因素(牙墊、氣管插管固定器、皮質類固醇的使用)組成,模型開發準確率為79%,敏感性和特異性分別為60.0%和89.1%。晏蓉等[20]通過德爾菲法建立了鼻黏膜壓力性損傷的風險預警分級標準,劃分為0級,正常,黏膜光滑,濕潤,淡紅色;1級,患者主訴疼痛,刺激感,干燥,無壓痕;2級,有壓痕,停止壓迫時壓痕會消失,黏膜完整;3級,有壓痕,停止壓迫時壓痕不消失,黏膜破損,或可見骨/軟骨組織。因此,盡管有研究開始關注黏膜壓力性損傷風險預測問題,仍缺乏指導性的風險評估工具,亟需開發相關工具量表來指導臨床工作。

5 ICU黏膜壓力性損傷的影響因素

5.1 生物力學因素文獻[19]報道器械或者固定支架質地堅硬,彈性小,型號與患者不匹配等均會增加黏膜壓力性損傷的發生風險。器械材質過硬或型號不符,可能會改變器械與黏膜部位的接觸面積,加大對黏膜的壓力,發生血管阻滯,導致黏膜壓力性損傷的發生和發展[1,21]。而Hanonu等[22]研究顯示器械留置時間越長,黏膜損傷越嚴重。同時學者Bonfim等[23]對新生兒重癥患者研究中也發現,患兒鼻黏膜損傷的嚴重程度與持續正壓通氣(CPAP)治療時間呈正相關。國內學者李環[24]等發現,黏膜壓力性損傷的發生率與醫療器械使用的數量有關。由此可見,醫療器械的使用時間和使用數量也為ICU患者黏膜壓力性損傷發生的影響因素。另外黏膜壓力性損傷還與醫療器械的固定方式有關,韓國研究者[25]指出ICU氣管插管患者,使用氣管插管固定器者比使用綿繩或橡膠帶固定者更易發生口腔黏膜壓力性損傷,可能因為綿繩或橡膠帶更貼合患者面部,施加的壓力更小。

5.2 患者生理因素多個研究[3,23,26]報道,黏膜壓力性損傷發生與患者年齡有關。Barakat[3]研究顯示,年齡小于3歲或大于60歲的ICU患者更易發生黏膜壓力性損傷。另一項關于PICU早產兒研究說明,早產兒黏膜脆弱,在出生2～4天最易發生損傷,胎齡越小越容易發生黏膜壓力性損傷[26]。文獻[16,19,27]顯示,患者的意識水平、APACHE-II評分、血清白蛋白水平均與黏膜壓力性損傷的發生呈顯著相關性。患者意識狀況越好,越容易感知器械帶來負面感受,發生躁動、牽拉、咬合等行為[25,27],APACHE-II評分越高代表患者病情越嚴重,可能需要的支持生命的治療設備越多[28]。而血清白蛋白水平是傳統的被認為影響PI愈合的營養指標[19]。

6 ICU黏膜壓力性損傷的預防措施

6.1 加強醫務人員黏膜壓力性損傷知識培訓臨床醫務人員對黏膜壓力性損傷的認知和關注度不足。大多醫療機構現有的質控體系未將黏膜壓力性損傷作為單獨的指標項目[12]。這提示管理者應加強對醫務人員的黏膜壓力性損傷的概念、目前已有的分期方法、流行病學特征、醫療器械的使用方法進行培訓,提高臨床對黏膜壓力性損傷的關注度。特別是在尿道黏膜、氣道黏膜和消化道黏膜等難以發現和評估損傷的部位,需給予更多的關注。研究[10]顯示,預防黏膜壓力性損傷需要多學科參與,加強教育培訓,使護士可以實施基于循證的監測方案和干預措施。

6.2 調整器械的放置位置一項關于氣管插管應放于口腔中心還是嘴角對比研究中發現,兩位置口腔黏膜壓力性損傷發生率無統計學差異,表明氣管插管在口腔中無“安全”的放置位置,建議定時更換插管位置,預防黏膜壓力性損傷的發生[21]。而另一項關于鼻胃管對黏膜損傷研究中同樣推薦鼻胃管應在兩個鼻孔中交替放置,如鼻黏膜已經存在PI,則推薦經口安置胃管[16]。重新定位黏膜上的醫療器械,使機械壓力重新分布,可有效預防黏膜壓力性損傷的發生與發展[29]。

6.3 器械的合理選擇和預防性敷料的使用文獻[20,28]報道,對器械材料、型號及改良型用具的合理選擇可預防黏膜壓力性損傷的發生。國內有研究建議,選擇適合患者的鼻導管型號、材料選用聚氨酯或硅膠等器械,以預防黏膜壓力性損傷發生[20]。Sayan等[28]研究顯示新生兒持續正壓通氣(CPAP)治療選用鼻罩替代雙鼻塞導管,可降低黏膜壓力性損傷的發生率。Cherng[30]使用的改良型鼻氣管插管,鼻腔外露部插管呈直角,管角的方向轉向鼻子側面,可減少對鼻腔直接壓迫。而關于預防性敷料的使用,分為涂劑和敷料兩種。多個有研究[16,31]分別采用了石蠟油、凝乳激素、脂性復合物軟膏、生物活性保護劑或者中藥涂抹劑等,均顯示了一定的預防黏膜壓力性損傷發生的作用。另有研究[32～34]采用柔軟的聚乙烯海綿緩沖墊、聚乙烯醇(PVA)海綿,水活性敷料等特殊制定的預防性緩沖墊也可預防黏膜壓力性損傷的發生。

綜上,黏膜壓力性損傷在近年來得到了該領域國際組織和研究者更多的關注,然而相關研究還很局限。各級醫療機構質控指標體系還沒有納入黏膜壓力性損傷的發生及發展程度,無以黏膜壓力性損傷發病率和患病率為主要結局指標研究,缺乏有針對性的干預措施。還沒有權威的黏膜壓力性損傷的風險評估工具和損傷分級系統。已有的黏膜壓力性損傷相關研究,大多未說明在使用器械前黏膜的情況,且無法區分是器械所致的創傷性的黏膜損傷,還是壓力性的黏膜損傷。ICU患者病情危重,生命支持和監測儀器設備多,黏膜壓力性損傷的發生率高,對患者傷害大。因此,未來需完善黏膜壓力性損傷的管理方案,開發科學的評估工具和分級系統,建立基于循證的標準化預防管理策略,完善黏膜壓力性損傷的上報流程,同時加強醫務人員的培訓,從而降低ICU患者黏膜壓力性損傷的發生率。