基層醫療衛生服務PEST模型分析與對策研究

劉泳杏，楊風，呂朋朋，柏慧，楊婧

基層醫療衛生服務PEST模型分析與對策研究

劉泳杏1,2，楊風2，呂朋朋1,2，柏慧1,2，楊婧1,2

1.桂林醫學院公共衛生學院，廣西桂林 541199；2.桂林醫學院人文與管理學院，廣西桂林 541199

分級診療制度實施至今，我國基層醫療衛生服務體系建設取得了較大的成績，但仍存在居民在基層醫療機構首診率不達標、醫護人員?？浦R水平較低、逐利經營等問題，影響基層醫療衛生服務質量。本文將PEST模型引入基層醫療衛生服務質量管理中，分析政治、經濟、社會與技術4大因素對基層醫療衛生服務體系發展的影響，并提出提高其質量的策略建議。

PEST模型；基層醫療衛生服務；策略建議

黨的二十大報告[1]指出，“推進健康中國建設，提高基層防病治病和健康管理能力；發展壯大醫療衛生隊伍，將工作重點放在農村和社區”。新醫改以來，我國不斷推進基層醫療衛生服務體系建設，分級診療制度、家庭醫生簽約制度、醫聯體制度等在不斷提升基層醫療衛生機構的服務能力方面發揮重要作用。但目前，我國基層醫療衛生服務體系建設仍存在諸多問題，包括患者在基層醫療機構的首診率低、全科醫生數量少且知識水平低、基層醫療機構缺乏監管等[2]。已有學者從質量評價、人群、政策分析等方面對基層醫療衛生服務開展研究，但鮮有學者對基層醫療衛生服務體系所處的宏觀環境進行分析[3]。為更好地推進基層醫療衛生服務體系建設，提高基層醫療衛生服務質量，需要從多元化角度開展基層醫療衛生服務發展現狀及其影響因素的分析。

PEST模型是進行戰略分析與組織外部環境分析，從政治、經濟、社會、技術4個方面對主體所處的宏觀環境進行總結分析的方法，為決策者快速了解主體所面臨的外部環境狀況、做出后期的經營決策提供參考。PEST模型分析已經成為一種戰略思維框架，并隨著社會研究理論的發展，被廣泛應用于衛生健康領域。本文將其引入我國基層醫療衛生服務體系建設中，以期了解基層醫療衛生服務體系建設的現況及存在的不足，提出提高其質量的策略，為政策制定者提供參考。

1 我國基層醫療衛生服務的發展現狀

我國基層醫療衛生服務主要由基層醫療衛生機構提供，包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）等。據《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》[4]數據顯示，與全體總量相比，我國基層醫療衛生機構總數為977 790個，占比94.48%，是我國數量最多的醫療衛生機構類型；但其診療量僅為42.5億人次，占比50.2%；衛生人員為443.2萬人，占比31.7%。近年來，為保障基層醫療衛生服務的基礎性地位，充分發揮“守門”功能，主要實施了分級診療制度、家庭醫生簽約制度、醫聯體建設等。在分級診療方面，有調查顯示，居民基層首診率有所提高，但始終無法達到《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中所設定的65%的目標[5]。雙向轉診工作權責劃分不清、利益分配不均，基層醫療衛生機構的利益無法得到保障。為鞏固分級診療成果，我國進一步推行家庭醫生簽約制度、醫聯體制度、醫共體制度，為基層醫療衛生服務質量保駕護航，積極引導居民到基層首診，推動形成“小病在社區，大病去上級”的就醫局面。但家庭醫生數量不足，居民“簽而不約”，患者轉診“只上不下”及基層醫療衛生機構床位空置率高、周轉率低等問題日漸凸顯[6]。

2 基層醫療衛生服務質量的PEST分析

2.1 政策方面

政策環境與法制建設是政治環境中的關鍵因素。在政策環境中，國家衛生健康委員會基層衛生健康司負責組織制訂并發布基層醫療衛生體系建設的相關政策文件，指導全國基層衛生健康事業發展。國家領導人多次強調，要加強基層衛生服務體系建設，提示基層衛生健康一直是我國新醫改關注的重點領域[7]。政府許多衛生法律法規中均提及基層醫療衛生服務的相關組建，良好的政策環境的創造對保障我國基層醫療衛生的公平性、基礎性地位發揮巨大作用。良好的政策環境需要法律的保障，除現行的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》外，基層醫療衛生單位主要依據國務院頒布的條例、制度?；鶎俞t療醫護準入、藥品使用、醫療器械管理、服務價格管理等缺少具體的法律依據，缺乏權威的行業標準。行政法規的約束效力低，導致基層醫療衛生服務體系面臨缺乏監管、服務質量參差不齊等困境[8]。綜上，我國基層醫療衛生服務體系法律建設需進一步完善。

2.2 經濟方面

我國基層醫療衛生服務市場需求較大，但城鄉間、區域間發展不平衡。近年來，隨著“全民參與健康”“社區健康促進計劃”等基層舉辦的健康促進活動的不斷深入，居民的衛生消費習慣正在由因病被動就醫轉變為“治未病”、健康體檢等主動消費。然而，基層醫療衛生機構所提供的醫療衛生服務產品質量低，無法滿足居民快速增長的衛生服務需求。因此，部分基層醫療衛生機構為了盈利，允許未取得相應執業醫師資格的衛生人員上崗操作。調查結果顯示，基層醫療衛生處罰案件中數量最多的是非法行醫類案件[9]。雖然政府對基層醫療衛生機構的投入不斷增加，但醫保總額測算與公共衛生經費分配標準的不均衡使基層醫療衛生機構開始自謀收入[10]?；鶎俞t療衛生機構為了獲取更大的受益，出現拆分、編碼衛生服務項目的行為，出現亂收費現象，患者并沒有感受到基層醫療衛生機構的實惠與便利。醫聯體、醫共體內部雙向轉診存在利益分配不均的問題，大醫院定點幫扶未落實到位，雙方信息系統未聯通，基層患者一旦上轉后就會被上級醫院徹底接管[11]。因此，居民對于基層醫療衛生服務的獲得感低、滿意度低，在消費基本衛生服務時傾向于選擇產品質量更好、更穩定的醫院。

2.3 社會方面

我國已進入老齡化社會，這是我過基層醫療衛生服務體系建設無法逃避的問題。據調查顯示，我國2/3的老年人患有慢性疾病，其中1/4的老年人患有兩種及以上的慢性疾病[12]。老年人已經是我國基層醫療衛生服務機構救治的重要群體。慢性疾病雖然是基層醫療衛生機構的主要診治病種，且家庭醫生簽約制度已實施多年，但老年人的家庭醫生使用率僅為45%[13]。劉雨曦等[14]研究認為，居民一直以來的無論“大病小病”只相信權威的就醫習慣依然存在，認為在大醫院能夠獲得基層提供不了的服務與藥品，從而出現了大醫院“門庭若市”、基層醫療衛生機構“門可羅雀”的現象。我國正處于轉型期，居民的價值追求、行為生活方式發生變化，存在社會整體誠信度下降等問題。

2.4 技術方面

政府對基層醫療衛生服務的投入不足是影響基層衛生服務技術的首要因素?；鶎俞t療機構的基礎設備陳舊、新型設備空置，較多的基礎檢查、檢驗項目仍依賴于人工，效率低，準確率亦低[15]?；鶎俞t療機構的醫療設備均為政府采辦，但未配備技術人員，發生故障時主要依靠使用者經驗進行初步維修或等待維修，維修周期長。患者對基層衛生服務的感受度與滿意度較差。基層醫療衛生服務機構的從業人員專業水平也是制約基層醫療衛生服務質量的重要因素。調查顯示，我國基層醫療衛生機構的醫護人員的學歷多為大專及以下，中高級職稱占比少[16]。衛生技術人員專業基礎較差，且繼續教育情況亦不容樂觀。目前，基層醫療衛生機構仍有部分醫生未取得執業醫師資格，而具有執業醫師資格的醫師也未及時學習新診療技術與標準[17]。對于基層醫療衛生人員的激勵機制不夠完善。研究表明，即使是定向培養的全科醫師在合約期滿后，超過40%的人選擇離開所在基層，特別是在偏遠的農村地區[18]?；鶎俞t療衛生人才隊伍建設得不到保障，服務質量也就無法得到保障。

3 發展建議

3.1 完善相關法律法規

提高基層醫療衛生服務質量，離不開國家的頂層設計的關注，離不開法律的保障。首先，從法律上明確基層醫療衛生服務體系的基礎性地位，補充基層醫療衛生服務體系的相關法律法規，確保良好的政策環境長期存在，保障從業人員的收入與福利。其次，完善相關法律法規為政府監管帶來依據，有利于政府更好地履行職能，整頓基層醫療衛生市場亂象，引導基層醫療衛生產業健康發展。第三，基層衛生服務質量是關系國民就醫負擔、民生福祉、社會穩定的重大部署，分級診療是我國醫療衛生體制改革的重要舉措。制定專項的法律有利于完善我國醫療衛生服務體系，加強可操作性和適用性，維護醫患雙方的合法權益。

3.2 加強現有政府職能

政府應組織行業專家制定基層醫療衛生行業的標準與指南，供基層醫療衛生機構提供參考。政府應定期對基層醫療衛生機構的醫療器械、藥品使用、項目收費等行為進行監管，開通群眾舉報熱線或平臺，加大處罰力度，對基層醫療衛生機構進行全方位監管，從而保障基層衛生服務質量。加強對基層醫療衛生產業的扶持。通過加強醫聯體、醫共體建設，將基層醫療衛生機構與上級醫院進行綁定，明確雙向轉診權責界限，將促進基層醫療衛生機構發展的責任交于上級醫院，對醫聯體、醫共體機構進行指標考核，保障醫聯體、醫共體內部基層醫療衛生機構的權益。運用醫保政策進行宏觀調控，引導基層醫療衛生機構拓展診療業務，逐步開展基層健康養老與康復等新興健康業務。

3.3 營造良好社會氛圍

一方面，在提高居民健康觀念的同時，大力宣傳我國是基層醫療衛生體制政策，提高居民對基層衛生服務的認知與感受。在城鎮地區，以街道為單位，大力宣傳家庭醫生簽約制度，讓居民真正了解該政策的利民之處，逐步提高社區居民的基層首診率；在農村地區，家庭醫生定期到村出診，為行動不便的村民提供基本的衛生服務，提升農村人口對家庭醫生的認知與感受。另一方面，政府定期表彰先進基層醫療衛生單位及“醫聯體”、“醫共體”，激發醫院的責任心與幫扶積極性，提高基層醫療衛生機構人員的職業認同感，從而緩解職業倦怠感。大力弘揚社會主義核心價值觀，引導良好社會輿論走向，對于失信個人與基層醫療單位給予處罰，營造“尊醫重衛”的社會氛圍。

3.4 提高技術服務能力

政府應加大投入，升級基層醫療衛生機構的信息系統與設備。政府可通過與大數據、藥品供應、醫療器械等企業合作，給予優惠政策，將最新的信息技術與設備機器引入基層，提升基層醫療衛生機構的服務能力，確保衛生服務質量，將技術便利落實到居民身邊。提高基層醫療衛生服務質量，關鍵是要解決基層醫療衛生人才的引進與穩定問題。政府部門應改革現有基層醫療衛生服務機構績效工資制度，核定績效工資總量，提高基層從業人員的職業認可度。此外，還需建立基層醫療衛生人員教育機制。加大全科醫學高等教育體系建設，基層衛生人員繼續教育體系建設，形成系統化、連續化、常態化的培訓發展規劃，確?；鶎有l生服務質量與行業最新標準與進展同步，構建多元化的全科醫生人才培養機制。

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（2023–06–21）

（2023–07–17）

R19

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.031

國家自然科學基金資助項目（71864009）

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