重度牙周炎患者拔牙后使用CGF復(fù)合Bio-Oss骨膠原對(duì)牙槽骨的影響*

羅亮, 蔡揚(yáng), 劉珀羽, 洪怡, 王亞靜, 李舒眉

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙周黏膜科, 貴州 貴陽(yáng) 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 影像科, 貴州 貴陽(yáng) 550004; 3.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院 五官教研室, 貴州 貴陽(yáng) 550001)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病,導(dǎo)致牙周支持組織的破壞,牙周袋的形成,進(jìn)一步導(dǎo)致附著齦喪失,并影響牙槽骨的吸收,最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、移位、脫落[1],是成年人失牙的主要原因[2]。通常牙周炎患者患牙拔除后,拔牙窩內(nèi)的肉芽組織會(huì)導(dǎo)致骨組織進(jìn)一步吸收,同時(shí)牙槽骨受到的生理性刺激也隨之喪失,致使拔牙創(chuàng)周圍軟組織形態(tài)塌陷、牙槽嵴低窄、輪廓凹陷等情況發(fā)生,增加了后期修復(fù)的難度[3]。為了減少拔牙后牙槽骨的吸收,微創(chuàng)拔牙及位點(diǎn)保存技術(shù)成為近幾年來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)[4]。位點(diǎn)保存術(shù)是通過(guò)拔牙即刻在拔牙窩內(nèi)植入骨替代材料[5],可使拔牙窩內(nèi)的牙槽骨寬度、高度和密度得到最大程度的保存,并恢復(fù)部分已吸收的牙槽骨,塑造良好的牙槽及輪廓,為后期的修復(fù)種植提供更好的條件[6-8]。濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factors,CGF)是從患者靜脈血中提取、離心獲得的富含多種生長(zhǎng)因子的纖維性血液制品,本研究在重度牙周炎患牙微創(chuàng)拔牙后,于拔牙窩內(nèi)植入CGF和 Bio-Oss 骨膠原混合制品,觀察牙槽骨高度、厚度和骨質(zhì)密度,觀察位點(diǎn)保存術(shù)的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取因重度牙周炎需要拔除患牙的40名患者,拔除無(wú)法保留的患牙后隨機(jī)分為對(duì)照組(n=20)和實(shí)驗(yàn)組(n=20),2組的年齡、性別及吸煙情況等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)拔牙禁忌、無(wú)系統(tǒng)病史;(2)患牙達(dá)到拔牙指征,錐形束X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(cone beam computed tomography,CBCT)片示患牙牙周膜破壞,牙槽骨吸收至根尖1/3處;(3)依從性良好,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療;(4)鄰牙穩(wěn)健、無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不配合治療、愈合期間無(wú)法戒煙者;(2)患牙處于急性炎癥期;(3)生理期及妊娠期婦女;(4)有拔牙禁忌,近3個(gè)月內(nèi)口服雙磷酸鹽等使骨生長(zhǎng)受到限制的藥物[9]。患者簽知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1材料 離心加速機(jī)(蘇州九聯(lián)科技有限公司)、普通抗凝采血管(10 mL)、配套手術(shù)器械、Bio-Oss骨膠原(瑞士蓋式制藥有限公司)、半導(dǎo)體激光(LAMBDA SPA)。

1.2.2分組與處理 對(duì)照組術(shù)前行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療,1周后微創(chuàng)拔牙,口腔內(nèi)及口周皮膚消毒鋪巾,局部浸潤(rùn)麻醉下做內(nèi)斜環(huán)形切口,剝骨器翻瓣分離牙齦,拔牙鉗夾住患牙牙冠,冠向拔除患牙。拔除時(shí)要避免左右搖動(dòng)傷及牙槽嵴頂,拔牙窩內(nèi)搔刮徹底清除肉芽,直至骨面暴露出新鮮面,碘伏、半導(dǎo)體激光再次對(duì)拔牙窩內(nèi)消毒(功率1 700 mW,模式SP,時(shí)間30 s),止血、縫合。實(shí)驗(yàn)組處理包括以下4點(diǎn):(1)患者術(shù)前均需行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療,1周后記錄口內(nèi)照片及CBCT片。(2)CGF膜的制備:術(shù)前用10 mL普通抗凝采血管抽取患者手肘處?kù)o脈血4管,放入離心機(jī),設(shè)置CGF運(yùn)行模式(3 500 r/min),血樣分為3層(最下層為紅細(xì)胞層,最上層為血小板血漿,中間凝膠層為CGF),取3管壓制成CGF膜備用;取1管CGF與Bio-Oss骨膠原剪割成2～3 mm的顆粒并將兩者混勻,待用。(3)微創(chuàng)拔牙同對(duì)照組方法。(4)CGF和Bio-Oss 骨膠原復(fù)合后植入、縫合: 將前期制備的CGF與Bio-Oss 骨膠原混合物分別植入實(shí)驗(yàn)組牙槽窩,填滿壓實(shí),植入材料的寬度及高度略多于拔牙前,CGF膜覆蓋拔牙窩內(nèi)骨材料,膜邊緣嵌入頰舌側(cè)的粘骨膜瓣內(nèi),嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生,復(fù)方氯己定漱口,口服醋酸潑尼松片(清晨頓服5 mg×5片,1次/d)、羅紅霉素膠囊(150 mg×2片,1次/d)、替硝唑片(250 mg×2片,1次/d),術(shù)后2周拆線。

1.2.3軟組織療效評(píng)估 所有患者術(shù)后第14 d和第30 d復(fù)診,根據(jù)拔牙區(qū)域硬軟組織愈合情況分3級(jí)[10]:Ⅰ級(jí),骨材料無(wú)暴露,CGF膜血管化較好,無(wú)感染;Ⅱ級(jí),骨無(wú)明顯暴露,CGF膜未完全血管化,無(wú)感染;Ⅲ級(jí),骨粉暴露,CGF膜未血管化,覆蓋面感染。

1.2.4骨組織療效評(píng)估[11]CBCT三維重建后測(cè)量分析患牙拔出術(shù)前、拔出后術(shù)6個(gè)月拔牙窩深度(socket depth,SD)及頰舌向骨寬度(buccal-lingual bone width,BLW)。牙槽骨SD:將鄰牙釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction,CEJ)的連線作為參照線,分別測(cè)量鄰牙牙槽嵴頂中線到拔牙窩底的垂直骨缺損距離(術(shù)前測(cè)量值記為SD1,術(shù)后6月記為SD2);術(shù)后6個(gè)月牙槽骨高度與術(shù)前牙槽骨高度差值(ΔSD)=SD1-SD2。牙槽骨高度的增高率(SD%)=[(SD1-SD2)/SD1]%。牙槽骨BLW:取經(jīng)過(guò)拔牙位點(diǎn)中心的層面,測(cè)量牙槽嵴頂根方下1 mm的頰舌向水平寬度(術(shù)前測(cè)量值記為BLW1,術(shù)后6月記為BLW2);術(shù)后6個(gè)月牙槽骨寬度與術(shù)前牙槽骨寬度差值(ΔBLW)=BLW1-BLW2。牙槽骨寬度的增寬率(BLW%)=[(BLW1-BLW2)/BLW1]%。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 牙槽骨SD測(cè)量

圖2 牙槽骨BLW測(cè)量

1.2.5植骨區(qū)骨密度 根據(jù)CBCT自帶軟件對(duì)植骨區(qū)進(jìn)行骨密度測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 拔牙區(qū)軟組織情況

術(shù)后第14天復(fù)查,20例對(duì)照組均為I級(jí)愈合;20例實(shí)驗(yàn)組中1例患牙為Ⅱ級(jí),1例患牙為Ⅲ級(jí)愈合,CGF膜未血管化,出現(xiàn)骨膠原微漏情況,經(jīng)局部消毒沖洗達(dá)I級(jí)愈合;術(shù)后第30天復(fù)查,40顆牙拔牙區(qū)域愈合良好,拔牙創(chuàng)表面牙齦組織覆蓋角化良好;見(jiàn)表1。對(duì)照組牙槽嵴頂軟組織部分塌陷;實(shí)驗(yàn)組拔牙創(chuàng)寬度增加顯著,牙槽骨形態(tài)豐滿,牙齦粉紅、質(zhì)地堅(jiān)韌(圖3),X片顯示骨膠原成骨效果良好。

表1 術(shù)后第14天和第30天軟組織愈合情況

對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組

2.2 影像學(xué)指標(biāo)的變化

2.2.1BLW與SD 與術(shù)前比較,實(shí)驗(yàn)組患牙術(shù)后BLW增加(P=0.03)、SD降低(P=0.01),對(duì)照組患牙BLW和SD均降低(P=0.01,0.01)。見(jiàn)表2和圖4。

表2 兩組患者患牙術(shù)前術(shù)后BLW、SD比較

注：A、E為患牙拔牙前鄰牙牙槽嵴SD;B、F為患牙拔除6個(gè)月后,鄰牙牙槽嵴SD;C、G為患牙拔牙前牙槽嵴BLW;D、H為患牙拔除6個(gè)月后,牙槽嵴BLW。

2.2.2ΔBLW與ΔSD 實(shí)驗(yàn)組ΔBLW值大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01);實(shí)驗(yàn)組的ΔSD大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者患牙ΔBLW和ΔSD[M(P25～P75)]

2.2.3BLW%與SD% 實(shí)驗(yàn)組BLW%高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01);實(shí)驗(yàn)組SD%高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見(jiàn)表4。

表4 2組重度牙周炎拔牙患牙BLW%、SD%

2.2.4術(shù)后牙槽窩區(qū)域牙密度 術(shù)后6個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組牙槽窩區(qū)域牙密度[1 906(1 548,2 127)]高于對(duì)照組[2 150(2 150,3 769)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.93,P=0.01)。見(jiàn)圖5。

注：箭頭所示為檢測(cè)區(qū)域;A為對(duì)照組拔牙窩灰度值測(cè)量,B為實(shí)驗(yàn)組拔牙窩灰度值。

3 討論

常規(guī)拔牙后,牙槽骨的自身改建和正常的生理性刺激缺乏,導(dǎo)致拔牙創(chuàng)周圍的牙槽骨在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)水平向以及垂直向的明顯吸收,若因?yàn)檠乐懿“窝酪?拔牙窩內(nèi)的炎性肉芽會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致牙槽骨不可逆的吸收,同時(shí)大量肉芽組織的存在也容易導(dǎo)致術(shù)后感染[12],其骨吸收程度會(huì)進(jìn)一步加劇[13-15]。本實(shí)驗(yàn)組在行牙周炎患牙微創(chuàng)拔牙后,充分清除拔牙窩肉芽,同時(shí)采用半導(dǎo)體激光進(jìn)行窩內(nèi)消毒后再行拔牙創(chuàng)位點(diǎn)保存術(shù),術(shù)后均未出現(xiàn)牙槽窩感染情況,說(shuō)明對(duì)牙槽窩的清創(chuàng)和消毒是術(shù)后成功的重要環(huán)節(jié)。位點(diǎn)保存是指在拔牙的同時(shí)或之后[16],采取一定的措施,最大程度減少牙槽骨的吸收,實(shí)現(xiàn)牙槽骨的保存和牙槽骨的增量,常規(guī)在拔牙的同時(shí)在牙槽窩內(nèi)植入骨粉,創(chuàng)口覆蓋生物膜的方法。然而上述研究大多都是局限在骨壁完整、健康無(wú)炎癥的拔牙窩,因牙周炎患牙導(dǎo)致的牙槽骨骨壁不規(guī)則、缺損等情況中的研究鮮有報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)組研究中在拔牙窩內(nèi)植入的材料為CGF與骨膠原,骨膠原[17]是骨組織的主要成分之一,也是位點(diǎn)保存術(shù)中重要的骨替代材料,骨膠原由10%膠原和90% Bio-Oss 骨粉組成,這種結(jié)構(gòu)能使成骨細(xì)胞和相關(guān)促進(jìn)成骨的細(xì)胞和因子長(zhǎng)入支架材料膠原內(nèi),增加或維持成骨的空間[18],CGF與其混合植入可以使生長(zhǎng)因子吸附在骨粉顆粒上,使生長(zhǎng)因子濃度在拔牙窩內(nèi)始終維持在較高水平,獲得較好的成骨效果。術(shù)后6個(gè)月利用 CBCT 軟件測(cè)量植入CGF+骨膠原組和對(duì)照組牙槽窩區(qū)域的平均灰度值,實(shí)驗(yàn)組拔牙窩內(nèi)的骨密度高于對(duì)照組(P=0.01)。區(qū)域內(nèi)骨密度增高有可能是拔牙窩內(nèi)骨替代材料引導(dǎo)生成新的骨組織,不僅保留了剩余的牙槽骨,且形成致密的新骨;也有可能是拔牙窩內(nèi)仍有骨替代材料未被完全吸收,導(dǎo)致局部區(qū)域阻射影增強(qiáng),有待進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)部分對(duì)照組牙周炎患牙拔牙窩內(nèi)區(qū)域骨密度低,甚至有病例拔牙窩中基本沒(méi)有骨的影像,這可能是因?yàn)檠乐苎装窝栏C內(nèi)的細(xì)菌對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生了極大的破壞,拔牙窩內(nèi)的微環(huán)境發(fā)生變化,骨的重建形成受阻;臨床上表現(xiàn)為牙槽嵴的形態(tài)塌陷或不規(guī)則,牙槽嵴頂過(guò)窄。而植入CGF和骨膠原組的牙槽嵴輪廓明顯比對(duì)照更加規(guī)則豐滿。牙槽骨骨量主要通過(guò)牙槽骨在三維結(jié)構(gòu)上的高度、厚度以及牙槽骨骨質(zhì)密度來(lái)判斷[19]。本研究結(jié)果證明在重度牙周炎患牙拔除即刻植入CGF和骨膠原,在一定程度上最大程度保留了牙槽骨的骨量,恢復(fù)或增加部分被破壞牙槽骨的骨量,改善牙槽骨BLW、SD及輪廓豐滿度,為后期修復(fù)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件。

通常重度牙周炎的患牙在拔牙前已經(jīng)有較多的軟硬組織丟失,在對(duì)拔牙窩植入骨膠原后縫合時(shí),基本都會(huì)存在軟組織缺少、不能覆蓋拔牙創(chuàng)牙槽嵴頂?shù)膯?wèn)題,也無(wú)法封閉保護(hù)植入的骨膠原材料,術(shù)后嚴(yán)密縫合是防止骨膠原滲漏的關(guān)鍵,是手術(shù)成功的基本保障。CGF是第三代血小板濃縮物,含大量促進(jìn)生長(zhǎng)因子的特點(diǎn)[20]。CGF膜覆蓋采用3層,其在口腔的吸收降解可以持續(xù)3個(gè)周,甚至更久。本研究以患者自身靜脈血為原料,在嚴(yán)密縫合創(chuàng)口時(shí)候,將CGF壓制成膜用于覆蓋植骨材料,術(shù)后14 d拆線時(shí),可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)區(qū)牙齦顏色質(zhì)地完全正常,拔牙創(chuàng)周圍組織已經(jīng)伸長(zhǎng),并完成大面積覆蓋,骨移植物無(wú)暴漏、無(wú)感染,術(shù)后1月復(fù)查,40顆拔牙位點(diǎn)均愈合良好,拔牙創(chuàng)表面覆蓋牙齦上皮組織,角化良好,表明CGF能夠促進(jìn)軟組織的再生,又能良好的覆蓋植骨材料,達(dá)到關(guān)閉拔牙創(chuàng)面的目的。

綜上所述,本研究通過(guò)在重度牙周炎患牙拔牙窩內(nèi)植入CGF聯(lián)合Bio-Oss骨膠原,通過(guò)臨床觀察和CBCT比較,術(shù)后6個(gè)月,位點(diǎn)保存術(shù)術(shù)區(qū)牙槽骨輪廓、牙槽骨BLW、SD及灰度值方面效果均優(yōu)于對(duì)照組,能最大程度滿足重度牙周炎患牙拔牙后硬軟組織愈合的需要,充分起到了骨誘導(dǎo)作用,臨床效果比較理想。