甲狀腺手術圍手術期發生低鈣血癥的影響因素及處理方案*

齊艷濤, 劉會明, 李宏宇, 柴吉鑫, 張瀏陽, 李波, 敖亞洲

(承德醫學院附屬醫院 甲狀腺外科, 河北 承德 067000)

癥狀性低鈣血癥(symptomatic hypocalcemia,SH)是指甲狀腺術后具有甲狀旁腺功能減退的臨床癥狀,伴有或不伴有血清鈣、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)異常,是甲狀腺術后最為常見的并發癥[1-2],主要表現為頭面部、四肢感覺異常或麻木,嚴重時伴發膈肌痙攣、四肢抽搐,可導致患者窒息死亡[3-4]。術后SH的發生可增加生化檢查次數、延長住院時間、增加經濟負擔,因此,術后常規低劑量補鈣是目前預防術后SH發生的主要方法[5]。研究發現,≤1.5 g/d的低劑量補鈣并不能使術后SH患者的發病率降低[6],而補鈣劑量一旦超標又可造成高鈣血癥,引發惡心、便秘等不良反應[7-8]。目前,術后iPTH水平在預測甲狀腺手術圍手術期是否發生SH以及合適的補鈣劑量方面的研究較少見,基于此,本研究通過分析術后SH發生的相關因素以及SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的影響因素,探討iPTH對發生SH后所需補鈣劑量的預測價值,以期為患者進行針對性補鈣治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月—2021年5月行甲狀腺全切術后出現SH的患者120例作為SH組,另選取同時期行甲狀腺全切術后未發生SH的患者110例作為對照組。納入標準:均行甲狀腺全切術+雙側中央區(頸側區)淋巴結清掃,且均為首次手術,并由同組醫生實施手術,于術前、術后進行iPTH的檢測。排除標準:伴有心、腎等重要器官異常者,術前血鈣、iPTH水平異常者,術后iPTH測定前已實施補鈣者;術后發生SH的時間>3 d患者。SH診斷標準[9]:住院期間嚴密觀察患者的臨床表現,有如下癥狀者即可診斷為SH:患者感覺體表皮膚有刺痛、麻木感,和(或)四肢抽搐,甚至是出現咽喉膈肌痙攣、呼吸困難等。

1.2 研究方法

1.2.1樣本量取選依據 利用住院患者病歷資料檢索系統,根據國際疾病分類編碼(ICD-10)搜索2019年5月—2021年5月出院診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”,手術方式為“甲狀腺全切術+雙側頸側區淋巴結清掃”的患者共計1 307例,按照納入標準與排除標準進行篩查,最終納入120例;另外按照系統抽樣法將未發生SH的患者1 100例按照住院的先后順序分為110組,將每組的第1例患者設為對照組。

1.2.2資料收集 收集所有受檢者年齡、性別、術前/后血鈣水平、術前/后iPTH水平、腫瘤最大直徑、病變范圍、手術時間、中央區淋巴結清掃數目、病理診斷。

1.2.3手術方法 均行甲狀腺全切術+雙側中央區(頸側區)淋巴結清掃,術中對甲狀旁腺的識別采用納米炭負顯影技術,并采用被膜精細解剖法,將被膜、結扎血管、類似脂肪組織同時推離甲狀腺;在進行中央區淋巴清掃時,對可疑的標本進行快速冰凍后行病理檢查。術后SH患者的治療方案:SH患者出現四肢、口周麻木等癥狀時,先行靜脈滴注葡萄糖酸鈣3～4g+生理鹽水250 mL,若患者癥狀并無改善時,可再次重復用藥至癥狀緩解。然后根據所需補鈣劑量分為SH癥狀緩解的輕度組(74例,術后補鈣劑量≤4 g)與重度組(46例,術后補鈣劑量>4 g)。為了有針對性的對甲狀腺全切術后發生SH的患者進行低劑量或高劑量補鈣治療,進一步采用ROC曲線預測發生SH患者中不同補鈣劑量的術前/后iPTH閾值水平,共分為A、B、C、D 4組:A組為術前iPTH預測術后SH患者靜脈補充葡萄糖酸鈣≤4 g的癥狀緩解組,B組為術前iPTH預測術后SH患者靜脈補充葡萄糖酸鈣>4 g的癥狀緩解組,C組為術后iPTH預測術后SH患者靜脈補充葡萄糖酸鈣≤4 g的癥狀緩解組,D組為術后iPTH預測術后SH患者靜脈補充葡萄糖酸鈣>4 g的癥狀緩解組。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 術后發生SH的影響因素

單因素分析顯示,女性、術后鈣水平、術前iPTH、術后iPTH、術后維生素D水平、術后24 h尿鈣水平、病變范圍、手術時間、病理診斷是術后患者發生SH的重要影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺全切術后發生SH的單因素分析

2.2 術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的影響因素

單因素分析顯示,補鈣量、手術時間、術前iPTH、術后iPTH、術后維生素D水平、術后24 h尿鈣水平是影響術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的主要因素(P<0.05)。見表2。多因素分析顯示,術前低iPTH、術后低iPTH是影響術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量高危因素(P<0.05)。見表3。

表2 甲狀腺全切術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的單因素分析

表3 甲狀腺全切術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的多因素分析

2.3 術前iPTH、術后iPTH與術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示,術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量與術前iPTH呈負相關(r=-0.418,P<0.05),與術后iPTH呈負相關(r=-0.657,P<0.05)。

2.4 術前/后iPTH預測術后SH患者補鈣劑量的價值

繪制ROC曲線,觀察術前、術后iPTH對術后SH患者補鈣劑量預測的效能,結果顯示,術后iPTH<18.19 mmol/L時對預測術后SH患者靜脈補充葡萄糖酸鈣>4 g最有意義。見表4、圖1。

圖1 甲狀腺全切術前后iPTH臨界值預測SH患者所需補鈣劑量的ROC曲線

表4 術前及術后iPTH臨界值對術后SH患者補鈣劑量的預測價值

3 討論

文獻顯示,甲狀腺手術后發生SH的患者高達80%左右,而SH患者需要術后更多的補鈣,但持續的靜脈補鈣會增加圍手術期并發癥,延長住院時間,從而增加患者的住院費用[10-12]。因此,將術后發生SH的相關影響因素進行分析,根據SH患者早期的預測因子確定補鈣所需的劑量,對于提高SH患者的生存質量具有重要意義[13-15]。

術后SH的發生可能受誤切甲狀旁腺、術后鈣、包膜侵犯、術后iPTH等多種因素的影響[16-18]。本研究結果顯示,實施甲狀腺全切術后女性患者更易發生SH,可能原因是女性受雌激素及月經周期的影響,更易發生甲狀腺功能減退,從而增加SH的發生率,這與P?duraru等[19]研究一致;但Rajan等[20]研究發現甲狀腺術后發生SH的概率在性別方面無顯著性差異,原因可能是其研究納入的樣本量(19例)過少所致,而本文SH樣本量為120例,彌補了樣本量不足的問題。既往研究顯示,手術時間越長導致SH發生的概率就越高[21-22],與本結論相符合,可能是手術時延長及淋巴清掃時影響甲狀旁腺周圍的血供及微環境。杜偉等[23]研究顯示,病理診斷是術后出現SH的危險因素,認為惡性腫瘤患者的手術切除范圍大且需進行淋巴結清掃,手術長時間的刺激增加了降鈣素的釋放,使血鈣降低。行頸側區淋巴清掃會增大清掃范圍而影響甲狀旁腺的血供,因此應避免人為的擴大淋巴結清掃范圍[24],與本結果相一致。成銘等[25]研究表明,iPTH水平與SH間存在不同程度的相關性,本研究顯示,術前iPTH、術后iPTH是術后患者發生SH的重要影響因素。

臨床在實施甲狀腺手術圍手術期間為了避免SH的發生,醫生應在術前掌握甲狀腺的解剖結構,術中盡可能保護甲狀旁腺,手術前后監測iPTH水平。本文經Pearson相關性分析發現,術后SH患者癥狀緩解所需補鈣劑量與術前iPTH、術后iPTH均呈負相關,進一步探討兩項指標對術后SH補鈣劑量的預測價值,發現當術后SH患者iPTH<18.19 ng/L時(表2)、輕度組平均補鈣劑量為(3.13±0.45)g、重度組平均為(6.67±1.04)g,可考慮甲狀腺手術圍手術期發生SH的患者追加葡萄糖酸鈣劑量至6g以上,其余患者行3～4 g的葡萄糖酸鈣補充,醫生可依據SH患者術后的iPTH水平進行針對性的補鈣治療;但術后iPTH水平并不是補鈣劑量的唯一影響因素,因此,以上鈣劑量的補充仍需結合臨床資料。董麗英等[26]研究表明,甲狀腺手術后結合預防性補鈣可降低術后SH的發生概率。另外,患者術前應加強心理干預,術后遵醫囑充分鎮痛,多食含鈣豐富的食物,并加強防護教育與措施,外出時要有家屬陪同。

本研究結果顯示,影響甲狀腺全切術圍手術期發生SH的相關因素是多因素的,包括性別、術前iPTH、術后iPTH、病變范圍、手術時間、病理診斷,對術后iPTH水平進行測定及應用靜脈滴注進行適當補鈣,可有效緩解SH患者的癥狀,利于甲狀旁腺功能的恢復。