去氨加壓素聯合心理行為指導干預兒童原發性單癥狀夜遺尿

莊宇 張美紅

兒童夜間遺尿癥（nocturnal enuresis，NE）指兒童夜晚睡眠期間出現非自主性排尿的狀況。國際上對遺尿癥的診斷標準存在著差異，其中國際疾病分類-10（international classification of diseases-10，ICD-10）NE的定義為年齡5～6歲兒童，發生夜間睡眠中不自主排尿≥2次/月；年齡≥7歲兒童，發生夜間睡眠中不自主排尿≥1次/月，持續3個月以上，并排除神經精神方面的疾病[1]。同時，按照患兒有無日間下尿路癥狀可將其遺尿癥分為非單癥狀夜遺尿（non-monosymptomatic nocturnal enuresis，NMNE）、單癥狀夜遺尿（monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE）。MNE指的是患兒白天排尿正常，僅在晚上發生此癥狀，且神經系統、泌尿系統等均正常。有數據顯示我國大約有16%5歲兒童患NE，7歲兒童的患病率約為10%，11～12歲兒童的患病率為5%[2]。NE的發病機制復雜，夜間膀胱充盈時，睡眠中樞覺醒功能障礙是其基礎病因，而夜間抗利尿激素分泌不足是NE的重要病因[3]。隨著年齡的增長，僅有少數患兒夜遺尿癥狀能自行緩解。因此，一旦確診該病，若不及時有效的治療，病情可能會遷延至患兒成年后，對患兒的身心狀況、學習、生活、睡眠等均會受到影響。現臨床治療主要采用心理疏導、行為指導聯合藥物的方式。去氨加壓素為治療遺尿癥的一線藥物，尤其是針對夜間尿量增多患兒的治療。因此，近年不少學者嘗試在去氨加壓素治療的基礎上增加心理行為指導，筆者也嘗試了此類研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年9月博茨瓦納仰加圭醫院門診收治的88例兒童原發性MNE患兒作為研究對象。88例患兒包括男48例，女40例；年齡5～12歲，平均（8.65±1.05）歲；患兒各項資料均滿足本研究標準。

納入標準：（1）夜尿次數≥2次/月，且持續3個月以上，滿足《中華醫學會壓力性尿失禁指南（2019版）》[4]中兒童原發性MNE判定標準。（2）病歷完整。排除標準：（1）有大便失禁或便秘癥狀。（2）白天存在尿失禁、尿頻、尿急等癥狀。（3）存在反復感染史或泌尿系感染史。（4）合并可能會使研究內容造成影響的疾病，如實驗室檢查異常、記憶力差等。（5）泌尿系解剖畸形或泌尿系神經性病變。（6）泌尿手術史。（7）以往或現接受過相應治療者，如使用抗膽堿能藥物、醋酸去氨加壓素、遺尿警鈴等。（8）合并繼發遺尿病變者，如脊髓栓系、尿崩癥、糖尿病、腦膜炎、脊柱裂等。

1.2 方法

88例兒童原發性MNE患兒均接受去氨加壓素聯合心理行為指導治療3個月。

（1）心理行為指導。①心理疏導：明確告訴患兒及患兒家屬遺尿是一種常見疾病，像呼吸道感染一樣都能治好或得到明顯改善，但需要更多的時間和耐心，需要家長和患兒一起參與治療。②生活習慣：督促患兒白天多飲水，家長叮囑患兒晚餐勿進食過咸的食物或者過于油膩的食物；晚餐盡量提早并準時進餐，比如傍晚5、6點；晚餐不宜食用含水較多的食物，如稀粥、湯類，或者在晚上食用西瓜等有利尿作用的水果；睡前2～3 h禁飲，包括果汁、牛奶等。養成睡前排盡尿的習慣。睡前2～3 h不易過度興奮或者緊張。③增加午睡習慣：為避免睡前過于疲勞，有條件者可以在中午增加半小時的休息時間。④獎勵機制：做好遺尿日志，若患兒夜晚未遺尿或者遺尿次數減少了，則第2日早晨獎勵1個紅色星星；若患兒連續獲得5個星，則可獎勵患兒1個喜歡的玩具作為獎品，以達到鼓勵的效果。⑤良好心態面對尿床：讓患兒參與到洗內褲、清理床鋪等活動中，既可以提升患兒責任心，又可以讓患兒以良好的心態面對尿床，對減少其尿床行為也有促進效果。⑥必要時起夜排尿：家長需掌握其遺尿規律，在患兒夜晚未尿床前用鬧鐘或親子喚醒患兒，讓其在完全清醒狀況下排尿，多次鍛煉直至患兒能自我清醒排尿；該項不適用于夜遺尿≥2次/晚的患兒。⑦膀胱功能訓練，包括憋尿訓練和尿中斷訓練。憋尿訓練：當患兒出現尿意時則可靜坐憋尿或者轉移注意力，直至無法耐受時則可排尿，可以從5 min開始，逐漸延長憋尿時間，注意時間需控制在30 min之內。尿中斷訓練：排尿時按開始、中斷、再排、再中斷的模式，中斷數秒鐘再排，直至將膀胱中尿液排空。每次訓練需患兒父母配合進行。

（2）醋酸去氨加壓素片，成分名：Desmopressin Acetate Tablets；注冊證號H20140285；生產公司：Ferring /AG/Ferring International Center SA；產地：中國/瑞士。用法：口服0.2 mg/次，每日睡前1次，用盡可能少的水送服。

1.3 觀察指標

（1）治療效果。依據《中華醫學會壓力性尿失禁指南（2019版）》[4]中夜遺尿判定標準進行評估，治愈：無夜遺尿癥狀；有效：治療后，其夜遺尿次數降低≥50%；無效：治療后，患兒夜遺尿次數降低＜50%。總有效率＝（治愈例數+有效例數）/88×100%。

（2）睡眠質量。用兒童睡眠習慣問卷（children's sleep habits questionnaire，CSHQ）[5]評分判定其睡眠質量，包含入睡潛伏期、就寢習慣、睡眠持續時間、夜醒、睡眠焦慮、睡眠呼吸障礙、異態睡眠、白天嗜睡等方面；通常：3分，即5～7次/周，有時：2分，2～4次/周，偶爾：1分，0～1次/周。CSHQ以41分為分界點，≤41分表明睡眠質量良好，＞41分表明睡眠質量不良。

（3）記錄遺尿次數、夜間自行起床排尿次數。

（4）心理狀態。用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]判定。SAS量表評價標準，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：＞69分。SDS量表為四級評分法（1～4分），重度抑郁：＞72分，中度抑郁：63～72分，輕度抑郁：53～62分。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件（SPSS 22.0版本）分析數據。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

88例患兒經治療后，共86例治療有效（65例治愈、21例有效），另2例治療無效，治療總有效率為97.73%。

2.2 CSHQ評分

88例患兒治療后CSHQ評分為（37.10±1.32）分，低于治療前的（45.32±1.25）分，差異有統計學意義（t=42.416，P＜0.001）。

2.3 遺尿次數、夜間自行起床排尿次數

88例患兒治療后遺尿次數（1.74±0.32）次，低于治療前的（2.61±0.21）次，差異有統計學意義（t＝2.6856，P＜0.001）。夜間自行起床排尿次數（1.54±0.21）次，低于治療前的（5.65±0.25）次，差異有統計學意義（t＝118.0877，P＜0.05）。

2.4 SAS、SDS評分

88例患兒治療后SAS評分（41.21±1.02）分、SDS評分（40.65±1.65）分，低于治療前[SAS評分（58.68±1.54）分、SDS評分（59.58±1.21）分]，差異有統計學意義（tSAS評分＝88.7216、tSDS評分＝86.7883，P＜0.05）。

3 討論

兒童原發性單癥狀夜遺尿指年齡≥5歲仍然夜晚無法自主控制排尿，而發生無意識排尿狀況[6]。近年臨床常見兒童NE，且無法忽視其對患兒生活質量和心理造成的影響；若長時間遺尿會負性影響其心理發育，導致兒童缺乏自信心，降低其處事能力。目前來看，兒童NE發病和疾病程度多與患兒生長發育過程中治療時機、生活習慣、家庭教育等有密切關系[7]。數據顯示，兒童NE發病率為2.3%～25%[8]。兒童NE發病主要與睡眠覺醒功能障礙、抗利尿激素夜間分泌不足、心理、遺傳等因素有關，且各患兒受個體差異影響，其致病因素也不一樣[9]。臨床常見家長責罵兒童，而導致病情加重，而年齡較大的患兒積極配合治療，其治療率明顯增高。以往多認為焦慮、緊張并非兒童原發性MNE的發病因素。

現臨床治療兒童原發性MNE的藥物有多種，如抗膽堿能藥物，此藥物對膀胱過度收縮有抑制效果，進而發揮治療效果；三環類抗抑郁藥物，如丙咪嗪，已有報道顯示此藥物治療NE效果理想[10]。電刺激、生物反饋、行為治療等也是臨床治療MNE的方法。但多個協會均認為，遺尿報警器、去氨加壓素可為一線治療方式。去氨加壓素屬于抗利尿激素類似物，其對腎臟重吸收水有增強效果，進而降低夜間尿量產生，減少患兒夜晚排尿次數[11]。同時，該藥物為加壓素類似物，其結構變化可明顯增強抗利尿效果，并降低對平滑肌收縮功效，也可確保用藥安全性。本研究主要在心理疏導、行為指導的基礎上給予去氨加壓素進行治療，其治療總有效率達97.73%。去氨加壓素也屬于合成血管升壓素的類似物，給藥后藥物能快速達到高反應率狀態，但同時也可能會伴隨著較高發生率的病情復發和藥物抵抗率（20%～25%）[12]。國內有報告稱，患兒經去氨加壓素治療1、3、6個月時，其療效分別達90.0%、83.3%、76.7%[13]。因此不少學者在使用去氨加壓素時，往往將其聯用其他干預或治療方式，如警鈴、心理行為干預等。去氨加壓素聯合行為干預治療兒童NE的效果理想，可快速提升的療效同時，不會加大藥物抵抗率[14]。此文的研究結果為臨床診治兒童夜遺尿后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，兒童原發性MNE患兒接受心理疏導、行為指導聯合去氨加壓素治療，對原發性MNE治療效果理想，且改善其睡眠質量。本研究受樣本量、研討時間等因素局限，未做出對比性分析；待條件成熟后，將進一步深入論述心理行為治療聯合去氨加壓素治療的效果。