白虎加桂枝湯合小承氣湯加減治療痛風一則

黃慧軍 何靈芝 曹 煜

痛風是一種由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與尿酸排泄減少或嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥密切相關。何靈芝主任系國家級名老中醫、葉氏內科傳人李學銘的學術經驗傳承人之一，從事臨床工作30余載。筆者有幸跟隨何主任臨證，現淺析其應用白虎加桂枝湯合小承氣湯加減治療痛風一則，以饗同道。

1 病歷摘要

患者，男，32 歲，因“手足關節疼痛6 年余，加重3 天”于2021 年7 月2 日初診。入院前6 年患者因左、右足第一跖骨畸形伴疼痛，休息后無明顯緩解，于當地醫院就診，查尿酸異常（患者自訴，具體數值未見），考慮“痛風”，予布洛芬緩釋膠囊止痛等對癥治療后，病情緩解。6 年來患者關節疼痛呈進行性進展，疼痛頻率漸增至4 ～5 次/年（以梅雨季節為甚），疼痛范圍漸及雙足與雙手肘關節，急性期予地塞米松、秋水仙堿抗炎止痛，非布司他降尿酸等對癥治療，疼痛緩解便自主停藥，定期復查血尿酸波動在400 ～550 μmol/L。入院前3 天患者雙手足關節疼痛復發，活動受限，自服西藥未見緩解，遂至何主任處就診。刻下：雙側手足關節疼痛，屈伸不利，局部肌膚紫暗腫脹，按之較硬，胃納一般，夜寐差；大便難，小便色黃；舌暗，邊有齒痕，舌下絡脈青紫，苔黃膩，脈澀。輔檢：BMI 28.73 kg/m2，尿酸670 μmol/L，肝腎功能正常。西醫診斷：痛風性關節炎，高尿酸血癥。中醫診斷：痛風病；辨證：濕熱內蘊，痰瘀痹阻。治法：清熱利濕，化痰行瘀，蠲痹通絡。方以白虎加桂枝湯加減：石膏30 g，知母、桂枝各10 g，制大黃12 g，枳實、厚樸各10 g，土茯苓30 g，綿萆薢10 g，生薏苡仁30 g，羌活、獨活各10 g，海桐皮、臭椿皮、鉆地風、海風藤各15 g，炒黃芩12 g，澤瀉20 g，川芎10 g，蒼術、黃柏各10 g。共14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。囑患者低嘌呤飲食。

7 月16 日二診：患者手足關節疼痛較前緩解，活動稍受限，胃納可，夜寐欠佳；大便黏膩，小便色黃；舌質暗紅，苔薄黃膩，脈滑數。原方基礎上去海桐皮、臭椿皮，加焦三梔10 g，淡豆豉6 g；共14 劑，服法同上。7 月30 日三診：患者諸癥好轉，關節活動、局部皮膚如常；舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。復查尿酸487 μmol/L，肝腎功能正常。繼予上方14 劑，服法同上。

2 按語

何主任認為，本例患者平素多喜食膏粱酒醴，久則脾胃受損，運化失司，濕邪內生，且此類患者多素體陰虛，濕邪易從熱化，濕熱煉液為痰，閉阻經絡，病久成瘀，停積于關節，則發為痛風，見手足關節疼痛伴屈伸不利、局部肌膚紫暗腫脹。大便黏膩不爽，小便色黃，舌暗、苔黃膩、脈澀等癥均為脾虛濕熱內生，痰凝血瘀之象。

首診何主任擬方在白虎加桂枝湯合小承氣湯加減化裁而來。其中石膏辛甘大寒，以制腸胃之熱；知母苦寒質潤，故清熱而不傷陰，在助石膏清陽明氣分之熱的同時，又有滋陰潤燥之功；少佐桂枝，一方面取其性溫，以防石膏、知母之寒涼太過，凝滯氣機，另一方面，取其發汗解肌，溫通經脈之功，使積聚于經絡之濕熱之邪隨汗而去。本例患者脾胃濕熱日久，然胃家實，易阻滯氣機，燥屎與熱互結，故合小承氣湯使積聚于胃腸之熱隨大便而去。方中土茯苓、綿萆薢、生薏苡仁、澤瀉、蒼術、黃柏、炒黃芩清熱利濕泄濁，濕熱去則筋骨利；同時取海桐皮、臭椿皮、羌活、獨活的辛苦之性，辛以行氣走散，苦以祛濕燥濕，并合“血中之氣藥”川芎以祛風濕，行瘀滯，通經絡，達病所，止痹痛。何主任基于中醫取類比象的思想，擅用藤類藥物如鉆地風、海風藤，認為其莖如經，其枝如絡，以蠲痹通絡。二診時患者關節癥狀較前緩解，但夜寐欠佳，考慮為久病心生煩郁所致，故原方基礎上去海桐皮、臭椿皮，加焦三梔、淡豆豉以清解郁結在心胸之邪熱。三診時患者諸癥漸瘥，故續上方14 劑守效。