先天性蝴蝶椎并發脊柱后凸1 例的圍手術期護理

楊傳華 顧學群 陳 璐 張英英 高建蘭

蝴蝶椎是由于胚胎發育期間脊索在椎體中央矢狀面殘留，椎體的兩個軟骨化中心異常融合導致，因其在X 線正位片上外形似蝶翼而得名。蝴蝶椎發生在胸椎是罕見的先天性脊柱發育畸形，可引起脊柱后凸或脊柱側凸[1]。由于脊柱胸腰交界區特殊的解剖關系，椎體畸形造成的局限性后凸在一定程度上增加了外傷性脊髓損傷的風險[2]。我院2021 年8 月收治1 例先天性胸椎蝴蝶椎并發脊柱后凸患者，經過及時治療及精心護理，患者已重返社會，現報道如下：

1 病歷摘要

患者，男，34 歲，入院前半年無明顯誘因下出現腰背部疼痛，外院推拿保守治療后疼痛加重、雙下肢麻木、肌力減退1 周，擬“脊髓損傷”收治入院。查體：腰背部壓痛，腹部束帶感，腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0 級，雙膝腱反射亢進，巴氏征陽性；頸部無明顯畸形，無壓痛，雙側上肢肌力感覺無異常，雙側霍夫曼征陰性。X 線攝片示：T10蝴蝶椎，T5～T12的后凸角度為24.4°。MR 檢查示：T10椎體水平脊髓內占位考慮。完善相關檢查及術前準備，排除手術禁忌，于入院第2 天全身麻醉下行椎管內病損切除術+胸椎椎板切除減壓術+椎弓根釘內固定術+截骨矯形術，術后予預防感染、營養神經對癥處理。術后復查X 線攝片示：內固定在位，融合器位置好。胸部CT：（T10）神經鞘瘤，大小2.5 cm×1.5 cm×1.2 cm。術后12 日患者出院，雙下肢肌力恢復4-級，能獨立站立。出院1 個月隨訪，患者雙下肢肌力正常，大小便自理，能獨立行走。

2 護理

2.1 羅森塔爾效應的護理干預 羅森塔爾效應在心理學上被稱為“期待效應”，核心理念是激勵贊美、信任和期待能改變人的行為，提高管理效果[3]。本例患者為年輕未婚男性，從行走自如到雙下肢行動不便，突如其來的脊髓損傷讓他感到不知所措。對于陌生的環境、周圍人異樣的眼光，顯得緊張不安，整日沉默寡言。基于疾病知識的匱乏，渴望重返社會又擔心預后不佳，非常焦慮。針對本例患者的情況，由具有羅森塔爾效應理論培訓并考核合格的責任護士對患者圍術期進行護理干預，每日兩次，每次15 分鐘。① 傳遞期望：責任護士與患者面對面交流，鼓勵患者訴說內心的想法和感受，分析影響患者心理的因素，幫助患者正視負面情緒。針對先天性蝴蝶椎的發病機制、脊柱后凸對脊髓壓迫的影響、手術方式的選擇，通過視頻的形式展現，提高患者對疾病的認識。向患者介紹治療成功的案例，增加康復信心，讓患者對疾病的康復有所期望。② 期望內化：在患者進行功能鍛煉及護理操作時，對患者表現出的進步給予肯定與贊美，提高患者功能鍛煉及護理的依從性。③ 信息反饋：針對術前準備、術后注意事項、疾病相關知識向患者提問，錯誤的地方加以糾正。通過信息反饋，增強患者參與治療與護理的主動性。

2.2 脊柱專科神經功能的動態評估 先天性蝴蝶椎并脊柱發后凸對脊髓有壓迫，每班護士動態評估神經功能，對于了解脊髓壓迫及緩解情況具有重要的意義。脊柱專科神經功能的評估包括全身檢查、淺感覺評估、深感覺評估、肌張力評估、肌力評估、各關節的主動活動范圍、淺反射評估、深反射評估、病理反射。患者入院時評估結果：患者腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0 級，雙膝腱反射亢進，巴氏征陽性。術后第1 天，雙下肢麻木有所好轉，雙下肢肌力為0 級。術后2 ～5天，患者肌力無變化。術后第6 天，患者雙下肢近端肌力3 級，遠端肌力1 級。術后第7 天，患者雙下肢近端肌力3 級，遠端肌力2-級。術后第9 天，患者雙下肢遠近端肌力均為3 級。術后第12 天，患者雙下肢肌力恢復至4-級。出院1 個月隨訪，患者雙下肢肌力正常。

2.3 計劃性的呼吸訓練 呼吸訓練目的在于改善患者肺通氣功能，緩解呼吸過程中產生的肌肉疲勞，減輕患者氣促癥狀[4]。計劃性呼吸功能訓練可改變脊髓損傷患者的呼吸方式、呼吸時長，增強患者胸廓活動，協調各種呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量，進而改善全身健康狀況，預防和減少肺部相關并發癥的發生[5]。術前指導患者掌握呼氣技術：給患者一面鏡子，鼻子緩慢吸氣，屏住呼吸3 秒，再張開嘴巴對鏡子哈氣，每日3次，每次訓練15 ～30 分鐘。術后指導患者正確的腹式呼吸：鼻子吸氣時將肚子鼓至最高維持5 秒，嘴巴緩慢呼氣使肚子貼近脊柱維持5 秒，可將手墊在背部感受腹部收縮的感覺，每日3 次，每次訓練15 ～30 分鐘。

2.4 個體化康復方案 針對性的康復訓練對于防止脊髓損傷繼發性損傷、脊髓損傷并發癥，提高自理能力、改善生活質量具有重大意義[6]。先天性蝴蝶椎并發脊柱后凸對脊髓有一定壓迫，神經鞘瘤對脊髓也有壓迫，醫生進行病損切除后又進行了矯形內固定。術后康復對患者很重要，由責任護士、主管醫生及康復師共同為患者制定康復方案，實施對應性的護理措施，協助患者恢復自理能力，提高患者重返社會的信心。

2.4.1 功能鍛煉 術前指導被動的踝泵運動：被動背伸30°，被動跖屈45°，屈伸停頓時間3 秒，可持續10 分鐘，每日3 次。術后1 ～3 天：指導患者下肢全范圍的被動活動，包括髖關節屈伸、內外旋及內外展，膝關節屈伸，囑患者盡可能跟隨肢體做助力運動。術后3 ～7 天：被動活動逐漸進階為助力運動。下肢大肌群神經功能電刺激：股四頭肌、脛前肌等。術后7 ～12 天：下肢主動運動，髂腰肌、股四頭肌、肱二頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、腓腸肌、拇伸肌等力量訓練。下肢大肌群繼續神經功能電刺激：股四頭肌、脛前肌等。出院指導：腰背肌力量訓練，患者取仰臥位，屈曲雙膝關節約90°，腹部收緊，腰部挺直，緩慢抬高臀部至腰、臀、膝在同一直線，維持10 秒，每組10 次，每日兩組?！癥TWL”運動，通過手臂和身體模擬“Y”“T”“W”“L”字母，上身保持直立，頸椎中立位，雙上肢的動作從“Y”到“T”，“T”到“W”，“W”到“L”，雙手盡可能向后方打開，配合呼吸，感受背部肌肉收縮，每個動作10 ～15 次/組，每日2 ～3 組。

2.4.2 膀胱功能訓練 由于控制膀胱功能的脊上中樞在脊髓損傷后受損，導致患者括約肌、逼尿肌失去控制，從而膀胱功能紊亂[7]。針對性的訓練方法可有效改善膀胱功能，膀胱電刺激：脊髓損傷患者多有逼尿肌反射下降，甚至無反射，經低頻電刺激處理，可對脊髓排尿中樞產生興奮作用，從而改善逼尿肌和尿道括約肌協調性，改善膀胱的順應性[8]。通過神經肌肉康復儀，選擇患者耐受的電流強度，刺激膀胱區。扳機點排尿：促進或引發反射性逼尿肌收縮。通過尋找扳機點，如牽引恥骨上、會陰部、大腿內側毛發、輕扣下腹部、擠壓陰莖、刺激肛門部等誘發排尿?；颊邔p扣下腹部較敏感，術后配合夾閉留置導尿管進行。

2.4.3 虛擬現實康復 虛擬現實技術是一種新興的認知康復技術，通過與虛擬現實世界的交互認知訓練，幫助患者獲得沉浸式體驗，使患者在特定認知領域獲得更理想的康復效果[9]。術后1 ～7 天，利用虛擬現實設備，幫助患者幻想完成下肢邁步、踩踏等動作，促通神經與本體感覺。術后8 ～12 天，利用虛擬現實設備進行平衡訓練，如邁步練習、重心轉移等。

3 小結

先天性蝴蝶椎可導致脊柱后凸，脊柱后凸及神經鞘瘤對脊髓的壓迫，在外力的施加下造成了患者嚴重的脊髓損傷。及時有效的手術雖然緩解了脊髓的壓迫，但損傷的神經功能無法立即修復，患者及家屬擔心預后。圍手術期做好患者的心理干預、動態評估患者神經功能變化、指導呼吸訓練、制定個體化的康復方案，根據方實案施對應的護理措施，對患者重返社會起到重要作用。