清創聯合持續氧彌散治療糖尿病足的現狀及護理

戴耀玲 羅 瓊 吳 清 馮佳妮 應 瑛

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的并發癥，因糖尿病所致的下肢遠端神經病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染，重者可致患者截肢，甚至致死。在控制血糖、調節代謝的常規治療基礎上，通常可行清創術，但清創術后會帶來較多問題，如感染、創面預后不佳等。持續氧彌散作是將純凈的氧氣以低流量的速度持續輸送到傷口部位，治療糖尿病足[1]。國內將此法與清創術聯合仍處于起步階段，筆者通過查閱相關文獻資料進行歸納總結，現報道如下：

1 常見傷口氧療方式

1.1 高壓氧治療 高壓氧是糖尿病足的一種特殊治療方案，可有效增加患者血清內血管內皮細胞生長因子和堿性纖維母細胞生長因子水平，促進血管的重建與新生，建立新的血液循環。高壓氧治療指在超過1 個絕對大氣壓的環境中，呼吸相同壓力的高濃度氧或純氧氣的方法。但此方法也存在明顯缺點，其并發癥較多，可能發生氧中毒，鼻竇、中耳或肺部氣壓傷等危險[2]，且高壓氧治療有嚴格的禁忌證，部分顱腦受傷、高血壓、COPD 伴二氧化碳潴留患者嚴禁使用[3]，故采用此方法時須全面考慮患者情況。

1.2 創面局部氧療（TOT） TOT 指在一定的壓力下，直接向創面提供純凈、高濃度的氧氣，促進局部傷口的細胞生成和表皮再生，對于不同程度的糖尿病足均有直觀的療效[4]。臨床中部分TOT 研究采用一次性無菌塑料袋或保鮮袋包裹創面[5]，但傷口微氧治療儀是一種更高效的局部氧療儀器，精準調控輸送到創面的氧氣濃度及速度，更有助于觀察創面的愈合情況[6]。目前臨床中，該儀器運用較少，有待進一步推廣。

2 持續氧彌散的應用機制

氧氣在慢性傷口的恢復過程中具有重要作用，糖尿病足患者創口長期處于缺氧狀態，供氧不足致使傷口難以愈合，且極易滋生細菌和病毒。氧氣作為維持人體細胞活性的必要條件，持續低流量的氧氣可為傷口提供適當的氧分壓，調控氧感受器，從而促進傷口愈合[7]。氧氣也可增加白細胞的活性，增強其殺菌作用，抑制細菌的繁殖，起到抗感染作用[8]。氧氣還可促進能量代謝，促進膠原蛋白的合成，從而促進創面愈合。長時間的氧氣彌散可有效改善創面的微循環障礙，幫助恢復血液循環，緩解傷口區域組織水腫程度，從而促進傷口愈合[9]。

3 持續氧彌散的研究

一項研究[10]將負壓封閉治療與持續氧彌散相結合，對照組僅采用負壓封閉治療，試驗組將兩者結合，通過使用微氧傷口治療儀，氧流量3 L/min、溫度27 ℃、濕度65%，每日3 小時，持續治療12 天向創面輸送氧氣，治療后試驗組治愈率明顯高于對照組，愈合時間及細菌陽性率明顯低于對照組。另一項研究[11]超聲清創聯合持續氧彌散治療糖尿病足，治療15 天后試驗組療效明顯優于對照組；在創面疼痛、創口細菌數的對照中，試驗組也有明顯優勢。國外一項研究[12]中介紹了進行持續氧彌散治療的三種設備，提供連續的氧氣能明顯促進糖尿病足的恢復。國內以往因缺乏相應設備，研究人員只能采用一次性無菌保鮮袋注滿氧氣將患肢置于其中[13]，放入氧氣管，以4 L/min 氧流量向內注入純氧，每日1 次，每次90 分鐘，4 周為1 個療程，因此會存在較多誤差。國內相應的微氧傷口治療儀開始投入研究[6]，表明微氧治療慢性傷口效果明顯，有效緩解患者疼痛，改善傷口缺氧現象。

4 糖尿病足清創治療

糖尿病足局部清創是臨床常見的治療手段，創口的清創不僅限于局部手術清創，還包括生物清創、化學清創、蠶食清創、中醫中藥清創等方法[14]。外科手術清創是治療糖尿病足的主要方法，可有效減少附著在創口區域的壞死組織，將延緩不愈的慢性創口變為急性傷口，能有效抑制細菌增生，促進傷口恢復[15]。但該方法對患者造成的創傷較大，治療及護理不當易造成感染，且對部分患有基礎疾病的老年人群并不適用。在治療糖尿病足的過程中，清創方法需結合患者病情、適應證及不同清創術的優缺點進行選擇，從而促進創面愈合，也必須加強對清創后的傷口處理。在個案研究中[16]，清創術后使用磺胺嘧啶銀油紗覆蓋于創面，聯合負壓引流，可有效促進潰瘍愈合。

5 清創聯合持續氧彌散治療

將清創與持續氧彌散相結合，清創能加大程度去除傷口表面壞死組織，聯合使用局部氧氣治療抑制厭氧菌的生長，提高傷口表面氧氣濃度，改善組織代謝，從而促進傷口愈合。在該項技術應用于糖尿病足研究前，已有研究者[17]將其應用在壓瘡效果的觀察中，發現該治療方法可有效促進局部血液循環，利于壓瘡愈合，并能夠減少換藥次數，減輕護理工作量。也有研究者[11]將清創聯合持續氧彌散用于糖尿病足創面的治療中，發現該項技術適用于糖尿病足患者，可有效減輕患者痛苦。

6 清創聯合持續氧彌散治療的護理

6.1 清創術后的護理 及時對創面進行沖洗消毒，合理的創口沖洗方法能起到明顯的抗感染效果[18]，促進肉芽組織的生長，幫助患者康復。嚴密觀察傷口滲血、滲液情況，保持敷料的清潔干燥。監測患者生命體征，清創術后患者常出現體溫升高伴傷口疼痛，需警惕術后傷口感染。遵醫囑使用藥物治療，將患者HbA1 c 水平控制在7%以下，可極大程度預防并發癥及感染。告知患者術后足部注意保暖，臥床期間保持傷口清潔干燥，指導患者每天進行足部的屈伸、旋轉，改善患肢血供不足的癥狀。糖尿病患者需嚴格控制飲食，合理調整膳食結構可有效控制HbA1 c 水平，有助于疾病治療。清創術帶來的急性創傷常導致患者出現恐懼、緊張心理，適時的言語及行為安慰，可最大程度緩解其焦慮心態，從而積極配合治療，促進傷口愈合。

6.2 持續氧彌散的護理

6.2.1 氧流量的控制 控制氧氣能夠在低流速的條件下向傷口內擴散，較慢的擴散速度可在創面附近形成一個封閉且濕潤的區域，能有效增加局部血液循環，恢復肢體灌注[1]，幫助傷口愈合。對于適宜肉芽組織生長的氧濃度并沒有具體的數值，高濃度的氧氣能有效清除傷口壞死組織，加快傷口愈合，該研究設置9 L/min 的氧流量，對臨床工作有一定的借鑒意義[19]。

6.2.2 持續氧彌散儀器使用 使用微氧治療儀進行創面的持續性氧彌散，期間需注意使用的貼膜需將傷口完全密閉，導管采用“S”或“O”形方法固定，避免牽拉脫出，并能夠正確調試儀器，保證低流量、高濃度的氧氣持續向傷口內彌散，促進創面愈合。

6.2.3 局部持續氧彌散的配合 在使用微氧治療儀的同時，局部滴用白蛋白原液[20]，可改善傷口表面的營養狀況，促進傷口愈合。局部配合使用酒精濕化，能提高血氧飽和度和PaO2[21]，加速創面愈合。將艾灸與氧療聯合治療慢性傷口[22-23]，其中艾灸能夠抑菌殺菌，調節機體臟腑，改善血液循環，促進新生組織生長。

7 小結

糖尿病足作為糖尿病患者常見和較難治愈的并發癥，常規的治療方法給患者帶來的痛苦與煎熬難以評估。對于創面的愈合，氧氣是一個直接且效果顯著的必要條件。直接將氧氣作用于創面局部，幫助重建新生血管和組織，減少細菌的增生，預防感染；將這種方法與傳統的清創結合，采取正確適宜的護理措施，能夠有效提高糖尿病足的治愈率。目前國內對于局部創面氧彌散的治療進展尚無統一定論，沒有進一步更深入、更規范的研究，微氧治療儀也未全面展開使用。在今后的研究中，規范持續氧彌散的使用和推廣是保證該項治療方法順利開展的關鍵。在使用持續氧彌散對糖尿病足患者進行治療時，精心合理的護理不可或缺，正確地進行傷口護理及氧彌散護理，很大程度上決定了傷口是否能夠愈合。在對于相關患者的護理過程中，結合患者的個性化特點開展護理工作，執行相關護理措施，最大程度上提升護理的有效性，促進患者的預后。