醫共體模式下糖尿病管理效果調查

胡躍強 施小萍

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起，常見2 型糖尿病，血糖控制不佳會造成眼、腎、心臟、血管、神經等器官或組織的慢性損害和功能障礙。目前我國糖尿病的管理呈現低知曉率、低治療率、低達標率和高患病率的“三低一高”狀態，糖尿病管理面臨嚴峻挑戰[1]。醫療共同體簡稱“醫共體”，指以縣區級醫院為龍頭，整合縣鄉兩級醫療衛生資源，形成一個醫療體系，最大化發揮資源優勢和技術優勢，逐步提升縣域醫療衛生服務質量，構建分級診療、合理診治及有序就醫新秩序。醫共體是構建高效醫療衛生服務體系的突破口[2]，目前我國已組建3 000 余個縣域醫共體[3-4]。醫共體通過專家下沉、分級診療及雙向轉診等模式，能合理分配醫療資源，增強基層診療及管理力量，對各類疾病尤其是慢性病診治管理效果改善明顯。為了解醫共體模式下糖尿病管理效果情況，2022 年2 月筆者選取蘭溪市人民醫院2019 年2 月至2020 年1 月與2020 年2月至2021 年1 月醫共體建立前后糖尿病管理及患者糖尿病知信行情況進行調查，現報道如下：

1 運行機制及模式

1.1 醫共體慢病管理運行機制 蘭溪市人民醫院自2020 年2 月連同10 個鄉鎮衛生院成立醫共體，建立了縣域醫共體定時定點聯系制度，成立縣域醫共體建設工作專班，定期召開慢病管理等公共衛生工作例會，將縣域醫共體慢病管理工作情況納入醫共體各醫院年度責任制考核。強化醫防融合，依托“兩員一中心一團隊”工作機制進行慢病管理，建立公共衛生專員、聯絡員派駐制度。蘭溪市人民醫院內設立醫共體公共衛生管理中心，組建醫共體公共衛生指導服務團隊，負責醫共體內公共衛生相關機構建設、公共衛生事務管理及指導等，落實醫共體內糖尿病等慢病管理的公共衛生任務。醫共體慢病防治指導服務團隊以蘭溪市疾病預防控制中心、蘭溪市婦保院、蘭溪市衛生監督所等公共衛生機構業務骨干人員為主體組建。

1.2 醫共體慢病管理運行模式 蘭溪市人民醫院定期安排相關專家參與基層醫院坐診、查房、手術等醫療工作，在基層醫院建設慢病一體化病房、全科聯合門診、基層名醫工作室等加強糖尿病等慢性病管理。醫共體充分發揮“兩員一中心一團隊”工作機制優勢，讓疾控中心慢病防治專業人員深入家庭醫生團隊，全面參與“兩慢病”患者管理，以家庭醫生為紐帶，加快醫防融合閉環機制建設。持續推進“兩慢病”全周期健康管理，推進分級診療改革試點，全面啟動“兩慢病”一體化綜合服務中心建設，實現慢病診前、診中、診后管理全流程服務。

2 結果

2.1 醫共體三服務情況 根據“醫共體三服務報表”結果分析，蘭溪市人民醫院全年專家下基層坐診由醫共體實施前的79 人次增加到184 人次；對鄉鎮衛生院業務人員開展培訓次數由7 次增加到18 次，培訓人次數由218 人次增加到826 人次；接收鄉鎮醫院業務人員進修人數由41 人增加到65 人；專家講師團成員進村、進社區講座由105 次增加到141 次；受益人數由5 236 人增加到7 052 人。

2.2 糖尿病管理效果情況 根據慢性病監測管理系統分析結果，糖尿病就診由13 953 例增加到16 677例，管 理 率 由96.2%（13 429/13 953）提 升 到97.2%（16 193/16 677）。每月至少1 次隨訪的規范管理率由60.6%（8 132/13 429）提升到66.2%（10 719/16 193）。

2.3 患者糖尿病知識知信行情況 以糖尿病防治基本知識及健康行為等內容設計調查問卷，在醫共體建立前后各選取400 名患者進行調查，就患者糖尿病防治知識知曉率和健康行為形成率進行效果評價。結果糖尿病防治知識知曉率由實施前的63.5%（254/400）提高至88.3%（353/400）；健康行為形成率由實施前的53.8%（215/400）提高到84.3%（337/400）。

3 討論

糖尿病患者多數起病隱匿，癥狀相對較輕或無任何癥狀，多因慢性并發癥、伴發病或于健康體檢時發現。2 型糖尿病又名非胰島素依賴型糖尿病，特點是人體自身能夠產生胰島素，但細胞無法對其作出反應，即胰島素抵抗。縣域醫共體建設涉及體制機制及多方利益調整，不能削弱糖尿病管理等公共衛生工作，而應有所提升。醫共體人財物共享，可將基層醫院熟悉公共衛生工作的人才統一調配到醫共體集團開展工作。為加強醫共體公共衛生工作，2019 年6 月浙江省衛生健康委員會下發了《關于強化縣域醫共體公共衛生工作的指導意見（浙衛發〔2019〕34 號）》文件，使醫共體糖尿病管理等公共衛生工作的開展有據可依。

本文結果顯示，蘭溪市人民醫院全年專家下基層坐診人次數、對鄉鎮衛生院業務人員開展培訓數及接收基層業務人員進修數較醫共體建設前顯著增加。慢性病監測管理系統結果顯示，糖尿病管理率由96.2%提升到97.2%，規范管理率由60.6%提升到66.2%。縣級以上醫院通過醫共體與鄉鎮衛生院建立了更為緊密的一體化管理模式，可進一步增強糖尿病的管理。一方面縣域醫院可增派內分泌專家參與糖尿病等慢病專家門診的診治，并通過加強基層衛生院慢病防治的業務培訓，接納基層衛生院業務人員的進修等措施提升基層糖尿病規范管理與診治能力。醫共體也使雙向轉診制度化，轉診更簡便。鄉鎮衛生院將高危的糖尿病患者轉至縣級醫院，縣級醫院將穩定型糖尿病轉至鄉鎮醫院，使糖尿病患者得到更全面的診治及管理，糖尿病患者管理率及規范管理率顯著提高。

蘭溪市人民醫院專家講師團成員全年進社區講座數及受益人數，也較醫共體實施前明顯增加。醫共體實施后，蘭溪市人民醫院在本院及10 個衛生院均設立了糖尿病患者俱樂部。糖尿病患者俱樂部每月至少組織患者活動兩次以上，接受患者咨詢、進行血糖檢測，講解糖尿病“五駕馬車”，即健康教育、運動、飲食、藥物及血糖監測知識和技能，對糖尿病的飲食調整、合理運動等注意點進行詳細講解。糖尿病患者俱樂部還建立了醫患微信互動群，定時推送糖尿病合理飲食、適量運動、控制煙酒、自我監測和規律服藥等知識，定時與患者互動，了解患者近況及需求要求。使患者糖尿病藥物治療、飲食調整，合理運動等知識點顯著提高，健康行為執行率也顯著提升。糖尿病防治知識知曉率由實施前的63.5%提高到88.3%，健康行為形成率由53.8%提高到84.3%。

醫共體通過縣級以上醫院與鄉鎮醫院建立的緊密型聯系，加強醫防融合，在醫共體內建立公共衛生團隊，加強糖尿病管理。利用雙向轉診制度，提高糖尿病規范管理率；組織開展各類宣傳教育活動，使患者糖尿病防治知識知曉率、健康行為執行率明顯提高，醫共體模式能進一步提升糖尿病等慢性病的管理水平。