針刺對于腦梗死恢復期頭痛及吞咽障礙的干預及治療作用

陳秀香 劉建浩 樊 偉 王天磊 黃家煒 唐天宇 劉柏均 房廷秀

(1 廣州中醫(yī)藥大學,廣州,510000; 2 海南省三亞市中醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地,三亞,572000; 3 海南省三亞中醫(yī)院針灸二科,三亞,572000; 4 沈陽藥科大學,沈陽,110000)

腦梗死(Cerebral Infarction)又稱缺血性腦卒中,指動脈粥樣硬化或者血管炎造成顱內(nèi)外動脈管腔狹窄或閉塞,或某些異常物(栓子)經(jīng)過血液循環(huán)進入腦動脈所致腦部血液供應障礙,或血流動力學因素或血液學因素導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。腦梗死是一種最常見的腦血管病,占全部急性腦血管病的70%～80%。2019年中國腦卒中防治報告指出：我國40～74歲居民首次卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%,發(fā)病有年輕化趨勢,每年190余萬人因腦卒中死亡,復發(fā)率逐年增高[][1]。2017年我國缺血性腦卒中直接經(jīng)濟負擔300億元,因此我國腦卒中防治面臨巨大挑戰(zhàn),尋找一種快速有效的治療方法迫在眉睫。

腦梗死中醫(yī)謂之“中風”,中風的發(fā)生多因氣血虧虛,心肝腎3臟失調(diào),復因勞逸失度、內(nèi)傷積損、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā),導致陰陽失調(diào),氣血逆亂,風、火、痰、瘀是其主要的病因,腦府為其病位。其辨證分為中經(jīng)絡和中臟腑2類,缺血性中風大多屬中經(jīng)絡類型。腦梗死恢復期常見癥狀有一側或者雙側肢體麻木乏力、活動不利、言語謇澀、口眼斜、頭暈頭痛、吞咽困難、飲水嗆咳、偏癱(包括軟癱期和痙攣期)、偏身感覺和認知功能甚至意識障礙等等,尤其頭痛及吞咽障礙,對患者的日常生活能力造成較大的影響。其具有高死亡率、高殘障率和高復發(fā)率的特點,嚴重影響患者的生命質(zhì)量。缺血性腦卒中按照起病時間分為3期。1)急性期：起病2周內(nèi)。2)恢復期：起病后2周至6個月。3)后遺癥期：起病6個月以后。本文主要研究探索針刺對腦梗死恢復期頭痛、吞咽障礙的干預及治療作用。

1 針刺的必要性

對于腦梗死恢復期西醫(yī)主要治療手段是繼續(xù)營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、康復訓練及對癥治療。急性期西醫(yī)的治療多為超早期溶栓治療、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)腦神經(jīng)、吸氧等對癥措施,以挽救患者生命,控制病情;盡早使用腦保護劑如鈣通道阻滯劑、清除自由基藥物、腦代謝激活藥物等,以便盡快恢復大腦血供,改善微循環(huán)[][2]。進入恢復期后,促進患者神經(jīng)功能、日常生活能力、肢體運動功能的恢復,可提高生命質(zhì)量,減少致殘率,對此西醫(yī)尚無有效的治療方法。

針灸治療以醒腦調(diào)神,疏通經(jīng)絡為主,在中風的治療上有其獨特的療效,早期針灸的介入能夠明顯改善缺血半暗帶的腦供血,最大程度上避免缺血半暗帶的功能性壞死,促進上、下行傳導束功能的發(fā)揮,并促進損傷腦細胞功能的恢復以及抑制神經(jīng)元細胞凋亡[][3-4];特別對腦梗死恢復期及后遺癥期患者的神經(jīng)功能和生活能力的恢復如肢體運動、言語、認知、感覺以及吞咽功能等方面有著重要的作用。針灸治療能通過增加腦部的血流量、建立側支循環(huán),可改善病變腦組織缺氧缺血情況,且能夠加快恢復運動神經(jīng)元的功能。著名的針刺療法有石氏醒腦開竅針法、靳三針法、焦氏頭皮針等。針刺治療既能促進中樞神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復,降低致殘率及復發(fā)率,又可避免藥物及聯(lián)合用藥的不良反應。針刺屬于非藥物療法,成本低廉,器械易得,操作簡便。

2 針刺對于缺血性腦卒中恢復期頭痛干預及治療作用

頭痛是腦卒中后慢性疼痛綜合征常見類型之一,中醫(yī)認為頭為“清明之府”“諸陽之會”,手足三陽經(jīng)及任脈皆上行于頭面,足厥陰經(jīng)和督脈都達顛頂之上;中藏腦髓、腦為髓海,故頭又為髓海之所在。腦梗死恢復期頭痛多屬內(nèi)傷頭痛,可根據(jù)經(jīng)絡在頭面部循行規(guī)律及部位把頭痛分太陽痛、陽明痛、少陽痛、厥陰痛。

檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of science等,以及國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database,CBM)、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)。經(jīng)過嚴格審核,閱讀文獻全文,剔除重復及不符合要求的文獻,共檢索出2篇文獻。見表1。根據(jù)文獻發(fā)表時間(2019—2021年)推斷該課題是近3年新開發(fā)的醫(yī)學研究“靶點”。2篇文獻發(fā)表在權威期刊上,文獻質(zhì)量具有可靠性,臨床試驗結論具有嚴謹性、科學性和參考性。試驗設計方案和結論大致相同,不足之處都在于納入病例數(shù)過少。

表1 針刺治療腦梗死恢復期頭痛隨機對照試驗

中醫(yī)認為針刺止痛的關鍵思路在于“通經(jīng)絡、調(diào)氣血”,解決“不通則痛、不榮則痛”問題。1)針對頭痛病因的治療：糾正和消除使氣血瘀滯、運行障礙的因素。2)針對頭痛病機的治療：通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血,改善全身氣血運行障礙的狀態(tài)。3)針對頭痛病位的治療：經(jīng)絡循行部位。4)針對經(jīng)絡辨證的治療：判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑,從而進一步確定發(fā)病原因、病變性質(zhì)、病理機轉。

針刺治療頭痛的作用機制：1)改變血液流變學。針刺改善血液的黏附、匯聚、凝固狀態(tài),提高血氧飽和度,從而改善血液循環(huán),降低腦血流阻力[7]。2)調(diào)節(jié)與血管舒張和收縮功能相關的物質(zhì)。針刺能升高神經(jīng)肽(特別是內(nèi)源性阿片肽)水平,內(nèi)源性阿片肽最早發(fā)現(xiàn)與嗎啡具有相似的作用,具有緩解疼痛、降低交感神經(jīng)興奮程度的作用[8]。3)針灸可以迅速阻斷痛覺反應傳導,使機體對其敏感度下降,從而取得了瞬時效應[9-10]。

3 針刺對于缺血性腦卒中恢復期吞咽障礙干預及治療作用

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一,80%以上患者存在不同程度的吞咽功能障礙,評定患者吞咽功能,根據(jù)吞咽障礙分級積極采取康復治療措施,對縮短病程、提高患者的生命質(zhì)量等方面有著顯著影響。

檢索中英文數(shù)據(jù)庫,閱讀文獻全文,經(jīng)過嚴格審核,共篩選出6篇文獻。檢索臨床隨機對照試驗文獻結果顯示,針刺治療相比其他療法,具有明顯預期效果和更優(yōu)的臨床效果。見表2。

表2 針刺治療腦梗死恢復期吞咽障礙隨機對照試驗

腦卒中后吞咽障礙主要是因雙側大腦皮質(zhì)或者皮質(zhì)腦干束受損而引起的中樞性延髓麻痹,也稱假性球麻痹。其病因主要是運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損,導致支配舌、軟腭、咽喉肌群的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)失去核上部神經(jīng)支配而出現(xiàn)假性球麻痹[17]。目前西醫(yī)對腦梗死恢復期吞咽障礙主要予以康復訓練等對癥處理,但療效不佳。腦卒中后存在吞咽障礙是吞咽肌麻痹,并且吞咽反射啟動相對遲緩。通過針刺療法可以刺激局部肌肉,改善肌力,促進吞咽的相關肌肉共同合作,在長期的針刺刺激中重新建立神經(jīng)反射弧。

針刺治療缺血性腦卒中吞咽障礙理論主要來自經(jīng)絡學說,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所述,足陽明胃經(jīng)“其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨”;足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”;足少陰腎經(jīng)“其直者……入肺中,循喉嚨,挾舌本”;足厥陰肝經(jīng)“挾胃屬肝絡膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后”;任脈“起于中極之下……循腹里,上關元,至咽喉”。即“經(jīng)絡所過,主治所及”。腦梗死恢復期患者多以痰瘀互阻為病機,其致病因素有風、火、痰、瘀、虛、血,正邪消長、反復無常,病邪橫竄經(jīng)絡、夾瘀夾痰,阻塞經(jīng)脈[18]。而吞咽障礙者,多由痰瘀閉阻患者咽關舌竅,導致氣血不暢、經(jīng)氣不通而發(fā)病,故治以理氣活血、化痰通絡為主[19]。

表2文獻大多選擇廉泉、夾廉泉、上廉泉、舌三針(舌I針為上廉泉穴,舌Ⅱ針和舌Ⅲ針在上廉泉穴左右分別旁開1寸)、翳風、風池等穴位針刺以及金津玉液穴三棱針點刺放血等治療方法以恢復患者吞咽功能。廉泉穴周圍解剖位置有頸皮神經(jīng)的分支,深層為舌根,有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支。廉泉為陰維脈和任脈之交會穴,其與上廉泉及夾廉泉內(nèi)系舌本,可疏通咽喉部經(jīng)氣,達到通竅利咽之目的。針刺風池穴增加腦的血流量,促進建立側支循環(huán);聯(lián)合翳風穴可共同改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態(tài),增強局部腦微循環(huán)[20]。因此針刺能夠提升神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,有效保護神經(jīng)元,促進殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,可促使其軸突、樹突的再生,從而能夠重塑吞咽功能,刺激吞咽反射的形成[21]。

4 問題與展望

4.1 臨床研究試驗不規(guī)范 部分臨床研究尚不規(guī)范,非對照、非隨機試驗方案仍占相當比例,并且普遍存在診斷、療效標準不統(tǒng)一,療效評價不客觀,導致有效率評價差異較大。針刺穴位和針刺方法種類繁多,療效評定標準不統(tǒng)一,難以篩選最佳方案。其次,選穴較亂,沒有總結穴位作用規(guī)律并篩選有效穴位;針刺手法及配合其他方法過于個性化和多樣化,標準化低,不易重復驗證,即大量的非對照臨床觀察性研究和個人經(jīng)驗報道,其數(shù)量遠遠超過對照盲法研究(安慰劑),大量不同的臨床觀察中提供的信息繁雜,研究結果差異大甚至矛盾,缺乏臨床診療規(guī)范,結論的可信度不高。因此有必要制定統(tǒng)一療效標準及治療方案,應開展前瞻性的、大樣本的、多中心的、標準化的隨機對照盲法研究。

4.2 循證醫(yī)學證據(jù)不充分 Meta分析在針刺治療腦梗死恢復期頭痛或吞咽障礙中的應用,普遍存在的問題：1)有關針刺治療腦梗死恢復期頭痛或吞咽障礙的研究文獻數(shù)目較少,即Meta分析樣本量不足。2)Meta分析可增加統(tǒng)計學功效,評價關于針刺治療腦梗死恢復期頭痛或吞咽障礙的系統(tǒng)評價Meta文獻數(shù)目較少。3)文獻質(zhì)量控制方面不甚理想：如檢索不夠全面造成發(fā)表偏倚、語言偏倚、引用偏倚;數(shù)據(jù)合并及統(tǒng)計學方法不嚴謹?shù)取?)原始文獻質(zhì)量差：如樣本數(shù)量不足,也有可能產(chǎn)生假陰性結果,無法得出信服力較強的結論;入選的臨床試驗文獻未進行質(zhì)量評價(如Jadad標準、Consort聲明、Delphi清單、Chalmers量表等);試驗設計方案不合理及臨床研究方法不完善等導致研究成果可信度不高。因此提議切實按照大樣本、多中心、隨機雙盲、對照的研究方法,規(guī)范針灸臨床科研,系統(tǒng)觀察針灸治療腦梗死恢復期的療效,為臨床治療本病提供可靠依據(jù)。

4.3 基礎理論體系不完善 大多針刺治療腦梗死恢復期研究仍以臨床觀察研究為主,缺乏實驗室支持的相關機制研究,且多為短期觀察,病程長短不一,難以統(tǒng)一評估療效標準,有待進一步研究與探索。建議采用多種評分量表對患者病情進行多方面評估(包括隨訪期間),使得結果更具有嚴謹性。

5 展望

針刺中醫(yī)學最先走向世界,其簡便效廉的綠色療法,更符合當代醫(yī)學治療理念,有利于減輕國家醫(yī)療經(jīng)濟負擔,值得臨床推廣、開拓創(chuàng)新。希望通過挖掘中醫(yī)經(jīng)典文獻著作蘊藏的精華奧秘,并與現(xiàn)代醫(yī)學科技手段相結合,使針刺治療造福人類社會。

利益沖突聲明：無。