李東垣基于“胃氣升發”論探討多囊卵巢綜合征病機證治

孔令源 李修陽

山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250355

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以月經稀發、閉經或不規則子宮出血為主要臨床表現的婦產科生殖內分泌領域的異質性疾病[1]，屬于“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等中醫病證范疇[2]，目前在我國生育期女性的發病率為5%～10%[3]。PCOS 的致病因素尚不清晰，但其發病與代謝紊亂和下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙有較高的相關性[4]，二甲雙胍、奧利司他、激素避孕藥、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑和維生素D 等干預措施已被用于改善或逆轉PCOS 的病理特征，但受各方因素影響導致患者對西醫治療方式接受度低。金代醫家李東垣主張“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”，繼承并發展了《內經》“胃氣升發”論，闡述了胃氣“喜升浮”的生理特性、“胃氣虛而下溜”的病理變化及“升發胃氣”的治療原則，對PCOS 的防治同樣具有重要的指導意義。

1 胃氣升發論簡述

《素問·經脈別論》的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺”是有關“胃氣升發”的最早論述[5]，而李東垣在繼承《內經》“胃氣升發”的基礎上，擴大了胃氣的范疇[6]，認為“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、營氣、運氣、衛氣，春升之氣，皆胃氣之別稱也”，換言之，李東垣所說的胃氣是源于水谷精微、由胃氣所化生之氣。在將胃氣內涵升華的基礎上，李東垣也擴充了胃氣升發轉運的范疇，認為胃氣同時可轉運水谷精微清氣，不局限于轉運津液。

李東垣認為胃氣升發則可轉運輸布精微清氣，胃氣通降則可傳導糟粕濁氣，且“胃為陽土”，居于脾之“陰土”之下，胃氣升發向上、動而不息，上升至脾，可激活脾行轉運之功能，協助胃氣布散水谷精微清氣以充養臟腑經絡、四肢官竅。換言之，李東垣所言之胃的功能包括了現代中醫理論中脾胃受納、運化、通降糟粕的生理功能，而胃功能的行使依靠胃氣的升降，尤其是胃氣的升發，轉運布散水谷精微清氣，以滋養諸臟腑經絡、形體官竅，維持人體正常生命活動。

2 從胃氣升發失常闡述PCOS 病機

李東垣認為，脾胃為氣機升降之樞紐，而胃氣之升發在調節氣機中具有重要作用，若“胃氣既病則下溜”，氣機失調，“五臟氣皆亂”，臟腑形體功能異常，脾、肝、腎、胞宮、沖任俱生病變，導致痰飲、濕濁、瘀血等病理性產物內生。脾胃虛弱、腎虛、肝郁、沖任、胞宮損傷及瘀痰濕也被現代認為是PCOS 發病的主要原因[7-8]。除胃氣升發失常致臟腑功能失常外，其他臟腑形質病變亦可影響胃氣之升發，因此PCOS 患者的發病病機較為復雜，各類病機常交叉復合，推動PCOS病勢發展。

2.1 升發失常，肝氣郁滯

肝氣郁滯與胃氣升發失常相互為因，胃氣既虛，氣機失調，則反侮肝木，肝失疏泄，氣機郁滯，久則內生瘀血，而若肝氣郁結，則胃氣亦不能化生氣血，布散水谷精微，久則必虛，肝血亦不能充養，故氣郁、血瘀、血虛與胃氣下溜常相伴而存，肝血不盈，血海不充，故PCOS 癥見月經延期、月經量少，甚則閉經，而肝氣郁滯，瘀血阻滯，可見乳房脹痛、經前小腹疼痛，亦見閉經之癥。肝失疏泄，情志不遂，易導致PCOS 患者出現焦慮、抑郁、自卑、自我封閉等負面情緒[9]。根據Rodriguez-Paris 等[10]研究，PCOS 患者各類精神疾病的患病率相較于正常女性更高，包括但不限于抑郁癥、廣泛性焦慮癥、人格障礙、社交恐懼癥、強迫癥、注意力缺陷多動障礙和進食障礙等。Damone 等[11]通過調查PCOS 患者的心理狀態，發現與未患有PCOS 的女性相比，PCOS 患者抑郁、焦慮和感知壓力增加。而Kolhe等[12]通過探究抑郁癥與PCOS 的關聯，發現抑郁癥與PCOS 之間可能存在炎癥關系，PCOS 中的炎癥標志物也可能穿過血腦屏障，導致抑郁癥的發展。

2.2 胃不升發，元氣不充，腎精氣虛

元氣是人體最重要的、最基本的氣，根于腎中，能調控各臟腑經絡形體官竅之功能[13]。李東垣認為，脾胃在臟腑經絡系統中占據中心地位，與元氣之化生關系密切，其病理觀念便是“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，若胃氣不升，則元氣無以復生。元氣根于腎中，元氣既虛，腎中精氣亦虧虛，而腎封藏之功能與生殖密切相關。此類PCOS 患者的發病機制即是胃氣不得升發，元氣不足，腎中精氣虧虛以至于腎虛，腎精虛則天癸不盈，月水不能按時而至，腎陰虛則沖任無以充，腎陽虛則沖任胞宮無以溫煦，腎氣虛則不能行水，水濕停俱而日久化為痰濕，阻礙胞宮氣機，因此PCOS 患者常見不孕，且纏綿難愈。有研究[14-15]同樣認為，女性的生育能力及內分泌系統與“腎-天癸-沖任-胞宮”軸密切相關，腎虛是PCOS發病的主要原因，同時認為脾胃虛弱，運化失常也會導致PCOS 諸多癥狀發生。王炳棣等[16]基于黃元御《四圣心源》“一氣周流”理論，以脾胃為中心建立了卵泡生理周期的“一氣周流”模型，認為卵泡根源于腎水，依賴土木升發。

2.3 胃氣下溜，陰火上沖

《脾胃論·飲食勞倦論》載：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”[17]陰火之說在李東垣著作中反復提及，李東垣亦多次將腎火、脾火、肺火、肝火、胃火、心火等稱為“陰火”，可見陰火非獨某一臟腑經絡之火，實為因脾胃氣虛而內生的病理之火。土本克水，若脾胃氣虛，胃氣不升發而反下溜，乘于腎間，則導致腎間氣亂而不能封藏，陰火妄動而自下焦上沖至心肺頭面，又因“火與元氣不兩立”，故又損耗元氣。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴。”此類PCOS 患者見煩躁、易怒等情志改變和頭痛、口渴等癥狀，陰火上沖至頭面亦可見痤瘡等。Sarahian 等[18]證實，PCOS 患者的疾病如睡眠呼吸暫停、閉經和血管疾病等，可能會導致或加重患者的偏頭痛，其病機與PCOS 患者雌激素和孕激素在內的性激素變化有關。

2.4 胃氣既病，痰濕內盛

若胃氣不得升發，津液不得轉輸布散，津停為水，變生濕濁，濕聚為痰，以至于濕濁痰飲停留，阻滯氣機，影響血行而生瘀血。現代醫家也將痰濕內阻作為PCOS 的重要病機，津液輸布障礙，清陽不升，濁陰凝聚，濕為陰邪，易傷陽氣，又加重痰濕停聚，故PCOS患者沖任胞宮受病而不能受孕。梁慧敏等[19]基于“胃氣升發”論闡述水腫的病機，認為胃氣升發不及，不得轉輸水液、旁灌四方，以致氣不化津，水濕停留。PCOS是導致不孕的主要原因之一，許多患有PCOS 的女性存在超重或肥胖的癥狀[20]。而有的研究證實[21-22]，痰濕型PCOS 患者具有肥胖、胰島素敏感性下降的特點，其脂肪細胞分泌功能異常，影響瘦素分泌及腫瘤壞死因子的功能，進而導致胰島素活性、雄激素的合成和轉化等發生變化，從而影響生殖功能。

3 從升發胃氣辨治PCOS

胃氣虛則下溜，元氣不充而諸病從生，這也是PCOS 的發病基礎，故治當補益脾胃，“升發胃氣”，胃氣升發則能運化水谷精微，滋養四肢百骸、頭面諸竅、臟腑經絡，并使氣血津液正常輸布、運轉，脾、肝、腎、胞宮、沖任既安，瘀血、痰飲不生。

3.1 理氣升發

肝郁氣滯、胃氣下溜常相伴而生，故治當理氣升發，解肝郁、升發胃氣，若PCOS 癥見乳房脹痛、小腹疼痛氣滯諸癥及焦慮、抑郁等情志變化，脈沉弦或弦細，則可用甘溫之品加柴胡、防風、桂枝、肉桂、郁金等調暢氣機，行氣去郁，肝血不盈者，可加柔肝養血之品如當歸、白芍，肝郁氣滯而生瘀血者，配伍活血化瘀調經之藥如紅花、益母草等。王芳等[23]研究也證實，柴胡疏肝散加減能通過調節糖脂代謝、性激素，促進子宮內膜受容性恢復，從而改善肝郁型PCOS 患者月經紊亂、不孕、肥胖、脫發等癥狀。

3.2 補中益氣

李東垣認為，諸氣不足，胃氣下溜，皆由脾胃之氣不足所致，脾胃虛弱，則水谷精微無以化生輸布，以至于氣血兩虛，故有食少納呆、腹脹、體倦乏力、便溏等脾胃虛弱癥狀的PCOS 患者，治當補中益氣，滋養元氣，主以甘溫補氣健脾之藥，如人參、黨參、黃芪、白術等，加滋陰補血之品，如當歸、熟地黃。張玉紅等[24]利用八珍湯治療氣血虛弱型青春期PCOS，顯著改善患者月經不調等癥狀，促進排卵。李伊莎等[25]研究證實，二甲雙胍聯合健脾方能降低脾虛型PCOS 患者黃體生成素、催乳素、睪酮、甘油三酯、膽固醇水平，提高雌二醇水平，改善患者脂代謝紊亂和胰島素抵抗。

3.3 甘溫除熱

李東垣認為，內傷脾胃，元氣虛衰，致陰火上沖而生熱證，并創立甘溫除熱法以瀉除陰火[26]，即“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，以辛溫、甘溫之藥為主，少佐甘寒之品，以補益元氣、升舉胃氣、瀉除陰火，故PCOS 癥見身體發熱、頭痛口渴、痤瘡，可用甘溫除熱法治療。李東垣所立補中益氣湯，用以補中、升陽、瀉陰火，方中黃芪、人參、炙甘草俱能健脾益氣，而黃芪固表氣，人參大補元氣，以“炙甘草之甘以瀉火熱，而補脾胃中元氣”，升麻、柴胡因胃之清氣及“黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升”，去白陳皮辛溫理清濁之氣，“又能助陽氣上升”，而傅青主據李東垣補中益氣湯所制加味補中益氣湯，對PCOS 的效果也已被證實。李成剛等[27]研究表明，加味補中益氣湯能改善患者月經，改善其肥胖、痤瘡等癥狀。

3.4 益胃除濕

風藥即“風升生”類藥，具有發散上升、芳香走竄的特性，而李東垣繼承其師張元素藥類法象理論，認為“風藥升陽以發火郁”“風能勝濕”，既可升發胃之陽氣，又可走竄發散而除痰濕，故可以蒼術、升麻、柴胡、葛根、防風、荊芥、麻黃、薄荷等風藥治療痰濕型PCOS患者。李東垣甘溫除濕之法，則是以健脾除濕、滋補脾胃之氣為要務，脾胃氣復，運化正常，即可升發代謝水濕痰飲，臨床可加茯苓、陳皮、白術健脾燥濕之藥配伍人參、甘草、黃芪等甘溫益氣之品治療痰濕型PCOS，若脾胃氣虛兼有腎陽不足，則可再加附子、淫羊藿等補腎陽之藥。林紫彤[28]研究證實，加味平胃散能改善脾虛痰濕肥胖型PCOS 患者臨床癥狀、胰島素抵抗及性激素水平。羅小妹等[29]選用四物湯合五子衍宗加減治療痰濕阻滯型PCOS 不孕患者，結果顯示能調節患者激素水平，縮短月經周期，提高妊娠率。

4 小結

PCOS 屬于發病機制復雜的內分泌紊亂綜合征，臨床癥狀表現繁雜多樣，因此目前西醫治療措施存在一定的局限，而李東垣的胃氣升發論則能闡述其病機，治療以甘溫補益脾胃之品為主，配伍升發理氣之藥，補益脾胃、升發胃氣，再根據不同病證分別以疏木達土、補中益氣、甘溫除熱、益胃除濕不同治法，以期恢復臟腑經絡正常生理功能，為臨床PCOS 辨治及臨床效果的提高提供新的思路與方法。