介入超聲規范化培訓教學方案的探討

龔亞飛 梁偉翔 鄒慧敏 潘 裕

廣州醫科大學附屬第三醫院超聲醫學科，廣東廣州 510150

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）制度是國家全面推廣普及的醫學生畢業后教育制度，初衷是同質化培養可獨立開展醫療活動的專業醫師，目前國家對受訓者的勝任力考核也越來越重視[1-3]。超聲醫學屬于獨立的住培學科，強調將臨床醫學，特別是解剖學相關內容，與超聲影像融會貫通[4]。在超聲醫學培訓輪轉中，介入超聲輪轉時間為1 個月，介入超聲作為多種專業、多個學科交叉應用的技術[5]，涉及基礎和臨床知識內容繁多。介入超聲日常帶教（包括住培、進修、實習等）多以教師講解或操作、學生聆聽旁觀為主，如何通過更加合理的教學安排，提高學生對介入超聲的自主學習能力，是介入超聲教學改革的關鍵。本文綜合既往筆者教學團隊在乳腺超聲教學方面的經驗總結，結合目前的介入超聲教學實踐，從理論授課、病例討論、基本操作技能帶教、模擬練習4 個方面，提煉出住培生介入超聲的教學方案和內容，為介入超聲臨床教學方法的改進提供參考。

1 理論授課

理論教學是教學過程中的基礎，作為一項傳統經典的教學方法，可以集中、全面、系統地將理論知識傳授給學員[6]。為提升住培生培訓質量，帶教老師的教學技能和水平也必須有所提高[7]。為了提高授課質量，授課老師須通過培訓教學大綱了解授課的重點及難點，特別是介入超聲的原則、禁忌證，穿刺入路選擇及特殊情況處置等。

1.1 教案編寫

與本科生規范性教學比較，住培帶教老師通常忽略教案編寫的環節，導致教師對當次授課的重點有所偏離。筆者認為，教案編寫應當作為理論授課最重要的部分。通過教案編寫，帶教老師能更好地了解介入超聲住培大綱的目標與要求、教學的重點及難點，根據不同知識點的具體目標和要求合理分配教學時間，詳細規劃授課方式、授課時間，把握整個課程的節奏，提高教學效果。2021 年下半年以來，筆者所在廣州醫科大學附屬第三醫院（以下簡稱“我院”）超聲醫學科提出，科內所有教學活動均要求帶教老師結合大綱要求編寫教案，并作為教學材料與PPT 一起上交教學小組審核。這就要求介入超聲教師掌握重點、難點內容，如不同部位介入超聲穿刺路徑的選擇原則等，并選擇相應的教學方法、圖片等素材，課前了解住培生的學習需求。與單純的講解結合以往做好的PPT 比較，住培生能更快地把握重點。

1.2 課件制作

在制作課件時需要各種典型的病例圖片及操作視頻來詮釋大綱要求的重點難點。隨著診療技術日新月異，課件的內容也需要與時俱進地更新，影像歸檔和通信系統留存圖像、視頻的功能可發揮重要作用，但也需要帶教老師在日常工作中遇到教學病例時及時、規范地留取圖像。此前我院介入超聲亞專業教學組在工作過程中邊操作，邊采集，往往關鍵時刻無暇留存圖像，留存典型圖片和動態視頻以用于教學的意識不足。在制作課件過程查找圖片，發現適合的圖片和動態視頻較少，在匯報病例時有不足。通過反思和總結，目前筆者科室遇到典型或特殊的患者，均規范留取穿刺前、穿刺中的動態視頻，以便日后教學、病例分享和工作總結，這類具有完整病史和高質量圖像的病例展示，可有效提高學生的學習興趣。

1.3 課堂互動

適當的課堂互動可有效提高學生的學習熱情及積極性。如講述完具體的介入超聲基本原則后，展示一張高質量的病灶圖片，請住培生思考介入前需要了解哪些禁忌證，再讓住培生制訂該病灶的穿刺路徑，并請其說出理由，最后揭曉實際所用路徑并加以說明。通過此類互動，住培生能更好地體會每條原則背后的臨床意義，以便在日后臨床工作中靈活運用。有些知識點無法用圖片表述，比如影響組織穿刺準確性的因素——組織的軟硬程度，可以通過播放視頻讓學生有更直觀的感受，如舉例因乳腺癌腫塊過硬，穿刺針被彎曲的患者。重要的知識點需要以多樣化的教學方式來進行教學，通過多元化的教學模式，理論授課的課堂氣氛明顯活躍，大大提高學生的學習熱情，教學效果有了明顯提高。

2 病例討論

病例討論作為介入超聲學習的重要組成部分，更應注重實時的觀摩，圖像與操作結合，有著與其他學科不同的特點，可以采用不同的形式進行。

2.1 線下病例討論

不同于理論授課時的病例討論，臨床帶教時的病例討論，是知情同意、選擇探頭、穿刺入路、穿刺器材的選擇等一套完整的流程，每個環節都可以是討論點，而討論的重點往往是介入方案的選擇。在這個過程中，筆者認為可運用此前總結的教學經驗，利用翻轉課堂的教學模式[1]，住培生學習理論課的介入超聲病例后，進入診室展示實際病例資料，通過其自行查閱相關文獻，提出穿刺方案及其他方案的取舍，并進行課堂演示講解，最后由帶教老師對方案進行點評和解答疑惑。翻轉課堂形式的病例討論不僅可以鍛煉學生的自學能力，還能充分發揮其在教學中的主體作用，提高學習質量[8]。

2.2 線上病例討論

由于超聲醫師臨床工作繁忙、工作強度大，介入操作時帶教老師精神高度集中，在臨床帶教的當下無法及時地解答住培生的疑問。經過新型冠狀病毒感染疫情防控期間線上教學的經驗總結，筆者發現微信和釘釘是很好的線上交流平臺。同一批次住培生組建微信群后，可通過群內提問討論日間在診室看到的患者，再由帶教老師進行解答或引導思考。對適應證和手術指征這類在現場較少涉及的知識點，可進行非即時的線上病例討論，時間更為靈活。且通過微信文章推送、公眾號訂閱、個人消息、群消息等方式，能為帶教老師快速補充教學論據，進行個性化學習[9-11]。釘釘是最近新起的一款工作軟件，與微信比較，其文件和信息能保存更長時間，使用釘釘在線直播和回放功能進行疑難病例討論和亞專業匯報等，有利于住培生對未掌握的知識點反復觀看，與常規的教學手段的形成互補[12]。通過微信和釘釘等軟件，我院超聲醫學科嘗試5G 遠程教學模式[10]，也取得了一定的教學效果。

3 技能帶教

介入診療是一項有創性操作方法，尤其是重要的臟器介入操作風險極高，一旦出現嚴重并發癥甚至可能危及患者生命[13]。初學者在介入超聲操作技能的重點是介入超聲原則的把握、穿刺路徑的選擇、實時超聲引導，具體的帶教時間分配，老師可以根據住培生的資質和個人意愿調整，但基本要求是能熟練掌握穿刺路徑的選擇和實時超聲引導的技巧。以下介紹我院超聲醫學科的時間安排以供參考。

3.1 前兩周安排

在為期1 個月的帶教時間里，第1 周以觀看學習為主，輔以理論授課和病例講解，主要了解介入超聲診療工作流程，通過觀摩學習，住培生需要熟悉具體環節并能輔助帶教老師完成簡單的工作。期間，住培生可以利用微信、釘釘作為交流平臺進行線上病例討論，學習觀摩過程的細節。第2 周，住培生將從消毒鋪巾、套無菌探頭保護套，及介入操作定位開始練習。若發現住培生初步上手出現細節操作不當，建議老師不要直接批評，可以運用反饋帶教技巧。首先對學生做得好的地方給予肯定和鼓勵，對不恰當之處予以指出，引導學生自己回答正確的做法，詳細指出問題并給予改進建議可幫助學員改善不足，可加深其印象，逐漸提高，最終達到標準規范的操作水平[14]。

3.2 后兩周安排

第3、4 周，帶教老師可以根據住培生的資質和個人意愿挑選操作難度小、位置相對安全的介入病例讓學生感受具體介入操作的手法?？紤]到輪轉至介入超聲的住培生多已考取執業醫師資格證，可首選腹腔穿刺置管引流術，腹腔穿刺作為執業醫師考試的操作技能之一，相較于其他介入超聲（如穿刺活檢）能更快上手、風險較小，可以讓其大膽嘗試。在操作過程中，帶教老師要全程指導，以保證患者利益。后續應當視住培生的操作熟練程度及學習意愿，決定是否繼續安排其他操作，應當指出，不同級別的介入超聲需要相應的資質，給住培生安排的操作以手術分類1～2 級的為宜。

4 模擬練習

介入超聲一般是在局部麻醉下患者意識清醒的狀態下進行，在當今的醫患關系環境下，住培生直接在患者身上進行穿刺操作的機會不多。有研究表明，通過在高仿真的介入模具練習（這種練習模具也可以給正在從事超聲介入的醫生提高操作熟練度），受訓者對操作流程、無菌概念都有提升，可提升醫療安全性[5,15]。為了能讓住培生有較為安全的操作機會，有研究推薦利用模型進行模擬練習[15]。目前市面上的仿真模型費用昂貴，且穿刺模型屬于損耗品，結合實際情況，可嘗試用肉類或水果組織來模擬練習[16]，比如用含有大水果顆粒的果凍來模擬甲狀腺結節的細針穿刺活檢；通過在豬肝里塞大塊的豬肉，模擬肝臟腫物，進行穿刺活檢或消融操作；也有較為便宜的明膠模型可供選用[17]，部分模型還可進行專利申報，通過推廣使用，提高介入超聲學習效率。

模具使用的場景一般安排在理論課后，特別在觀摩的前兩周，對跟學操作和鞏固要點極有幫助。在模擬操作過程中慢慢將理論基礎與實踐的融會貫通。讓住培生嘗試融合解剖基礎對模型中的病灶和假設病情進行全面評估[18]，了解各種情況下的介入操作風險性[19]，逐步夯實基礎，逐步參與臨床介入超聲的引導及輔助工作[20]，在引導的過程中學習操作技能。

5 結語

介入超聲可運用于全身各個部位，是一門專科性強、教學內容多、學科交叉性廣的綜合性技術，也是今后精細化手術發展的重點[21-23]。作為超聲醫學規范化培訓中的難點技術，也對廣大超聲醫師提出了新要求[24-26]。筆者對住培生介入超聲帶教進行思考總結[27]，包括理論授課的教案編寫和課件制作，將多元化的教學方法運用到實際教學中；重視平時工作中與住培生互動的病例討論，并在實際操作中運用超聲工作站按教學規范留存圖片及動態視頻[28]；注重基本操作技能和實踐帶教時反饋帶教技巧的使用[29]。在整個帶教周期內，靈活運用微信、釘釘作為教學平臺，注重住培生對超聲介入原則的把握、臨床思維及介入操作的培養，提高住培生的整體培訓質量，有利于增強其終身學習的能力并提高職業生涯的競爭力。