冠心病患者上腹部手術(shù)不同麻醉處理的臨床分析

龔建輝 吳志忠

冠心病屬于動脈硬化引發(fā)的冠狀動脈性及器質(zhì)性病變，一般在年齡較大的患者中發(fā)生，一般臨床表現(xiàn)為心肌梗死及心絞痛[1]。患者在進(jìn)行上腹部手術(shù)時通常會導(dǎo)致麻醉風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險加大，甚至?xí)颊叩纳踩斐赏{。因此，冠心病患者結(jié)合上腹部手術(shù)過程中科學(xué)有效的麻醉至關(guān)重要。冠心病屬于臨床相對常見的心血管疾病。由于患者自身體質(zhì)較弱，冠心病發(fā)病時通常會伴有一定的功能障礙及心血管儲備能力的降低；手術(shù)過程中會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)患者體內(nèi)醛固酮、兒茶氨酚、皮質(zhì)醇激素的不斷分泌，誘發(fā)患者心律失常，使患者產(chǎn)生心血管并發(fā)癥[2]。本次研究中結(jié)合兩種方式麻醉，分析冠心病患者上腹部手術(shù)采用聯(lián)合麻醉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2021年2月—2022年4月本院120例行上腹部手術(shù)的冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診冠心病，符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病、肝腎功能障礙者。采取單雙號法分組，每組60例。一般組：男35例，女25例，年齡34～84歲，平均（52.92±1.41歲）；病程1～3年，平均（1.88±0.34）年；手術(shù)類型：肝部手術(shù)35例,胃部手術(shù)25例。分析組：男34例，女26例；35～85歲，平均（52.88±1.46）歲；病程1～3年，平均（1.87±0.32）年；手術(shù)類型：肝部手術(shù)34例,胃部手術(shù)26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)肌注阿托品（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23021177；生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司；規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.3 mg、咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067041；規(guī)格：2 mL∶10 mg）5～10 mg，進(jìn)入手術(shù)室后為患者進(jìn)行常規(guī)靜脈補(bǔ)液。

一般組患者采取氣管插管全身麻醉，采取芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg,依托咪酯（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022379；生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL∶20 mg）2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg，異丙酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010368；生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司；規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mg/kg和阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970367；生產(chǎn)廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.5 mg/kg全麻誘導(dǎo)，隨后為患者實施氣管插管。采取麻醉機(jī)（注冊證號：國械注準(zhǔn)20153080712；型號：S6100）連接，調(diào)整潮氣量6～8 mg/kg，呼吸頻率調(diào)整為12～16次/min，吸呼比為1∶2，依據(jù)患者的情況對于患者的麻醉深度調(diào)控。給予1.0%～2.0%異氟烷（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059911；生產(chǎn)廠家：上海雅培制藥有限公司；規(guī)格：100 mL）全麻，并為患者進(jìn)行芬太尼追加，為其實施異丙酚持續(xù)泵入4～8 mL/h，同時根據(jù)術(shù)中情況為患者間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松狀態(tài)。手術(shù)完成后待患者自主呼吸恢復(fù)并能服從指令后拔除氣管導(dǎo)管。從患者進(jìn)入手術(shù)室至離開手術(shù)室全程監(jiān)測生命體征。

分析組患者實施全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。首先為本組患者實施T8～9間隙硬膜外穿刺置管,置管成功后注射硬膜外試驗劑量2%鹽酸利多卡因注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023777；生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3～5 mL，待麻醉平面確定后為其實施全身麻醉，全麻誘導(dǎo)藥物劑量同一般組。插管成功后，從硬膜外導(dǎo)管追加1%鹽酸羅哌卡因注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137；生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL∶0.1 g）與2%鹽酸利多卡因注射液混合液7 mL。手術(shù)中麻醉機(jī)參數(shù)與一般組相同，并根據(jù)手術(shù)情況間斷追加芬太尼、異氟醚及阿曲庫銨麻醉維持深度。手術(shù)完成后待患者自主呼吸恢復(fù)并能服從指令后拔除氣管導(dǎo)管。從患者進(jìn)入手術(shù)室至離開手術(shù)室全程監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同時間的心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓、不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率。不同時間分為T0：麻醉前；T1：麻醉誘導(dǎo)后；T2：氣管插管時；T3：開腹時；T4：拔管后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率等計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般組、分析組不同時刻心率對比

T0、T1時刻分析組與一般組心率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組心率顯著低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般組、分析組不同時刻心率對比（mL/min，±s）

表1 一般組、分析組不同時刻心率對比（mL/min，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組6078.45±1.4579.45±0.6682.21±2.1280.26±0.4282.26±0.47一般組6078.42±1.5279.41±0.8491.24±2.0387.32±0.6192.45±0.42 t值-0.11060.290023.830273.8400125.2248 P值-0.91210.7723＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比

T0、T1時刻分析組與一般組攝氧量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組攝氧量低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比（mL/min，±s）

表2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比（mL/min，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組60207.45±2.41217.54±1.15233.78±2.56266.45±3.32298.52±2.32一般組60207.66±2.42217.37±1.13257.24±2.45277.54±3.27334.64±2.66 t值-0.47620.816751.283318.434179.2682 P值-0.63480.4157＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較

T0、T1時刻，分析組二氧化碳排出量與一般組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組二氧化碳排出量明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較（mL/min，±s）

表3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較（mL/min，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組60211.65±1.41214.66±2.25209.65±2.45200.46±1.24221.54±2.24一般組60211.82±1.53214.53±2.27214.37±2.66210.77±1.65228.75±2.65 t值-0.63280.315010.109838.692216.0951 P值-0.52800.7533＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 一般組分析組不同時刻每搏輸出量對比

T0、T1時刻分析組與一般組的每搏輸出量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組每搏輸出量低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 一般組、分析組不同時刻每搏輸出量對比（mL，±s）

表4 一般組、分析組不同時刻每搏輸出量對比（mL，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組6061.45±1.5565.45±2.5558.21±2.7756.26±2.4258.26±1.47一般組6061.42±1.5465.41±2.5469.24±2.0364.32±2.6177.45±1.42 t值-0.10630.086024.878517.540772.7281 P值-0.91550.9315＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比

T0、T1時刻分析組平均動脈壓與一般組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組平均動脈壓低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比（mmHg，±s）

表5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比（mmHg，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組6086.47±2.5782.46±2.67104.32±2.2588.26±2.5296.26±1.47一般組6086.46±2.5282.21±2.85126.22±2.1196.32±2.64127.45±1.42 t值-0.02150.495854.995117.1063148.5261 P值-0.98290.6209<0.001<0.001<0.001

2.6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比

T0、T1時刻分析組中心靜脈壓與一般組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組中心靜脈壓低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比（cmH2O，±s）

表6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比（cmH2O，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4分析組607.45±1.667.62±0.677.02±0.256.51±0.477.42±0.46一般組607.56±1.847.65±0.557.45±0.247.12±0.657.99±0.45 t值-0.34380.26809.61105.89066.8611 P值-0.73160.7891<0.001<0.001<0.001

2.7 分析組、一般組不良事件發(fā)生率對比

分析組不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 分析組、一般組不良事件發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

冠心病因血管管腔狹窄、堵塞使患者產(chǎn)生血流不足，誘發(fā)心肌壞死及缺陷使機(jī)體功能退化、心肺代償能力降低，誘發(fā)患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生變化，降低手術(shù)麻醉的耐受力。患者上腹部手術(shù)過程中未采取正確的術(shù)中管理及麻醉方法會對其生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。因此，術(shù)中應(yīng)為患者結(jié)合科學(xué)的麻醉方法，針對患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定進(jìn)行控制，積極預(yù)防患者心血管并發(fā)癥發(fā)生[4]。本次臨床研究對冠心病患者上腹部手術(shù)過程中采用不同方式麻醉，其中硬膜外麻醉能夠阻滯手術(shù)區(qū)域疼痛，具備良好的麻醉效果[5]。在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上為患者采用全身麻醉能夠幫助患者減輕疼痛，實現(xiàn)麻醉平面控制，抑制容量血管擴(kuò)張，刺激迷走神經(jīng)興奮，避免因血壓大幅度波動、心率不穩(wěn)定而造成的血流動力學(xué)紊亂、心肌梗死及心絞痛的發(fā)生。分析原因為術(shù)中患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險較高，為提高麻醉安全性，抑制應(yīng)激性激素的分泌，如兒茶氨酚分泌來實現(xiàn)血流動學(xué)及血壓穩(wěn)定，從而減少患者的心絞痛及心肌梗死的發(fā)生。因此，該方法可減少對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響，可作為臨床手術(shù)的首選[6]。

冠心病患者心血管系統(tǒng)逐步退化，會產(chǎn)生循環(huán)儲備能力降低，患者心肌供血不足；在大型手術(shù)過程中容易引發(fā)手術(shù)刺激及麻醉加重，造成患者心肌缺血，使患者產(chǎn)生各類心血管意外。冠心病患者圍手術(shù)期產(chǎn)生心肌缺血及心肌梗死為非冠心病患者的2～3倍，選擇適宜的麻醉方法能夠促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定，使患者應(yīng)激反應(yīng)減輕[7]。由于冠心病患者合并左室功能障礙及冠脈血管儲備能力降低，會誘發(fā)患者出現(xiàn)醛固酮、皮質(zhì)醇用激素分泌量提高和水鈉潴留，使患者心率速度加快，誘發(fā)高血壓時期的心血管意外的發(fā)生。由于人自身功能退化及心肺代償能力相對較差，圍術(shù)期容易產(chǎn)生組織灌注不足，使患者術(shù)后心肺病癥發(fā)生率增加，誘發(fā)患者手術(shù)風(fēng)險，使其麻醉風(fēng)險增高[8]。為患者選擇適宜的麻醉方法維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，可積極預(yù)防心血管事件產(chǎn)生上腹部手術(shù)刺激，會對患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)相比其他手術(shù)更大，對于患者垂體-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生刺激，誘發(fā)患者生長激素、糖皮質(zhì)激素、醛固酮、抗利尿激素分泌量提高，使其產(chǎn)生呼吸循環(huán)功能變化，引發(fā)不良后果[9-10]。氣管插管全麻為上腹部手術(shù)常見麻醉方法，但氣管插管會對患者喉部造成刺激，使患者平均動脈壓升高、心率加快，進(jìn)一步誘發(fā)患者產(chǎn)生心血管反應(yīng)。聯(lián)合麻醉能夠減少氣管插管及開腹過程中兒茶氨酚分泌，使患者心率減慢[11-13]。

本次研究顯示，冠心病患者上腹部手術(shù)中實施全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可保證心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓不劇烈升高，使臨床麻醉不良事件減少，提高整體麻醉效果。

綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯能提高冠心病患者上腹部手術(shù)患者的麻醉安全性，維持生命體征穩(wěn)定，提高整體血流動力學(xué)穩(wěn)定。