NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(2023V1、V2版)更新要點解讀

李昕, 任典, 賈超翼, 陳軍

2022年12月及2023年2月美國國立綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network,NCCN)先后發(fā)布2023年第1版及第2版非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)臨床實踐指南。與2022年第6版指南相比,更新主要集中于術(shù)前活檢應(yīng)用、術(shù)前新輔助免疫治療的評估與應(yīng)用,術(shù)后靶向、免疫輔助治療,晚期肺癌的靶向治療。本文將對以上方面進行闡述解讀。

1 術(shù)前活檢

根據(jù)CheckMate-816的試驗結(jié)果,納武單抗聯(lián)合化療的中位無進展生存期為31.6個月,而單獨化療的中位無進展生存期為20.8個月,(疾病進展、疾病復(fù)發(fā)或死亡的危險比為0.63;P=0.005)。同時聯(lián)合治療組及單化療組的完全病理緩解率(PCR)分別為24.0%和2.2%(HR=13.94,P<0.001)。聯(lián)合治療組患者發(fā)生3級或4級治療相關(guān)不良事件的比例為33.5%,單化療組患者發(fā)生3級或4級不良事件的比例為36.9%[1]。基于此研究的結(jié)論,指南放寬了術(shù)前病理檢查的范圍,以使得更多患者可以在術(shù)前取得病理后,通過應(yīng)用納武單抗+化療的方案來獲得更好的預(yù)后。上一版指南指出Ⅰ期或Ⅱ期的肺癌不需要接受術(shù)前活檢,而更新后的指南內(nèi)容將該范圍縮小到了“IA期”。同時更新后的指南提出所有患者都應(yīng)接受術(shù)前治療的評估。對于腫瘤≥4 cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,若無接受免疫檢查點抑制劑治療的禁忌證,強烈考慮使用納武單抗+化療進行新輔助治療。指南之所以顯著擴大了術(shù)前活檢的應(yīng)用范圍,主要是源于對免疫新輔助治療的強烈推薦。

2 免疫聯(lián)合化療術(shù)前新輔助

最早將免疫療法作為NSCLC圍手術(shù)期新輔助治療的研究是CheckMate 159,該研究招募了21例術(shù)前接受納武單抗治療的患者,療程為兩個周期。該試驗開啟了圍手術(shù)期免疫治療的新時代[2]。然而其他使用單藥進行新輔助免疫治療的研究所報告的病理緩解率(MPR)并不盡如人意。有多項相關(guān)臨床試驗如NEOSTAR研究,其應(yīng)用納武單抗進行術(shù)前新輔助治療,主要MPR僅為17%,完全MPR(PCR)為9%[3]。此外,在ChiCTR-OIC17013726和IONESCO的研究中,分別應(yīng)用信迪利單抗與德瓦魯單抗進行ICI單藥的新輔助治療,其MPR率分別為40%和17%,PCR分別為16%和7%[4-6]。綜合以上數(shù)據(jù)得出圍手術(shù)期單藥免疫治療的MPR平均為14%～45%,明顯高于應(yīng)用順鉑的新輔助化療(MPR在10%～15%之間),但這些治療的臨床獲益率均不高。之后研究者們發(fā)現(xiàn)免疫聯(lián)合化療新輔助較單藥新輔助治療有更大潛力,有學者認為新輔助治療中免疫治療和化療之間可能存在協(xié)同作用。……