器官系統整合PBL教學模式在普外科實習帶教中的應用

鄭 浩 王 寧 朱澤斌 秦驥偉 吳 維 張婉秋 王 玉 徐家琴 顧辨辨

長期以來，我國一直采用國際上流行的“以學科為中心的教學模式”，按照基礎醫學課程、臨床醫學課程及臨床實踐三個階段來培養臨床醫學人才。這種模式雖然保存了某一個學科的完整性，但忽略了醫學各學科之間緊密的相關性，割裂了人體器官系統作為一個整體的從正常生理到病理生理的演變及聯系。1993年愛丁堡世界醫學教育會議上，專家們肯定了“以器官系統為中心”的醫學教學模式所取得的效果[1]，并開始在世界范圍內推廣。而以問題為基礎的學習（PBL）是在整合多學科知識的基礎中，引導臨床醫學學生探究相關學科間的聯系，從而提高自主分析問題及解決問題的能力。其本身也是一個整合性的概念[2-3]。在此基礎上，我們嘗試將“器官系統整合”的教學模式及“PBL教學模式”結合在一起，探索“器官系統整合PBL教學模式”在普外科實習生臨床教學中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年12月在我院普外科實習的臨床醫學本科學生共40人。按隨機對照原則分為器官系統整合PBL教學模式組（實驗組）及傳統教學組（對照組），由具有相同教學經驗的老師進行帶教。兩組實習生的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 入科時由普外科老師進行PPT展示，復習本科室常見器官疾病的解剖、病理等基礎知識及診斷、治療，帶領學生進行查房，遇到相關患者再次進行病史詢問、查體，并跟學下一步診斷及治療。

1.2.2 實驗組 聯合普外科、相關內科及醫技科室有教學經驗的帶教老師組建器官系統整合PBL教學師資團隊。每個器官系統模塊里計劃設計2～3個整合PBL案例，理論講座與PBL案例有效銜接。在PBL課程之前安排基礎、醫技教師以器官系統為單位（如肝、膽、胰、脾、胃、腸等）進行背景知識的授課，復習本科階段學習的相關器官的解剖、組胚、生理、病理、病生等知識。學生在完成相應理論課學習后即開始進行PBL教學，讓學員接觸PBL案例，案例以問題為導向，選取合適的患者讓學生進行病史的詢問、體格檢查，讓學生帶著問題回到示教室進行討論。由涉及到該器官系統的內科及外科教學老師共同指導學生進一步補充詢問病史、補充查體和完善相關實驗室檢驗及檢查。結合患者的癥狀、體征及檢驗、檢查結果，引導學生進行內外科疾病鑒別診斷，從而明確患者的診斷，擬定下一步的治療方案。

1.3 評價方法 所有學生出科時進行理論及實踐能力考核，理論課考核以筆試形式進行，由選擇題及問答題組成，滿分70分。實踐能力考核主要考核學生的病史采集、體格檢查、疾病診斷、鑒別診斷及治療方案的擬定等方面能力，滿分30分。由帶教老師自制滿意度調查問卷，主要內容包括是否能夠加深對疾病的了解、增強理論結合實踐的能力、增強獨立思考能力、增強團隊合作能力、增強溝通能力、提高分析處理疾病的能力、提高創新能力、提高醫德醫風及愛傷意識、學習氛圍是否濃厚、是否能夠提升學習興趣等10個方面，每項10分，由低到高打分，了解學生對器官系統整合PBL教學模式的滿意程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料采用表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，如兩組變量方差不齊，則采用校正t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有實習生均順利通過出科考核。實驗組學生理論考試及實踐課考試成績平均分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組學生對教學滿意度評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 普外科實習學生成績及滿意度調查結果比較（，分）

表1 普外科實習學生成績及滿意度調查結果比較（，分）

項目實驗組(20人)對照組(20人)tP理論考核65.80±2.4262.60±3.803.1750.003實踐考核26.05±2.0923.70±2.083.5650.001滿意度96.05±2.5892.20±3.653.8＜0.001

3 討 論

在醫學科學高速發展的今天，單純的理論授課、走馬觀花式的臨床實習已不能有效適應新時代醫學教學的需求。為避免醫學理論教學與臨床實踐的脫節，使醫學知識系統化、整體化，并充分調動臨床醫學生的積極性及自主學習能力，培養醫學生對系統疾病的整體認知，并與國際上先進的醫學教育方法逐步接軌，進行醫學教育方式方法改革已迫在眉睫。在國內某些院校已逐步開展器官系統整合PBL教學模式并取得較好教學效果的基礎上[4-6]，我們普外科教研組嘗試了該套教學模式在實習生帶教中的應用。

普外科作為外科體系中最大的專科，其涉及的器官也最多，普外科的教學也是實習醫生由理論學習邁入外科臨床的第一步，具有無法替代的重要地位[7]。我教研組結合自身的優勢，組建了由普外科、消化內科、感染科、病理科等學科教師的一個跨基礎-臨床專家的“以器官系統為基礎”的有豐富教學經驗的教師團隊。器官系統整合PBL教學模式打破了傳統教學模式中孤立的教學方式，使學生將原本單一的知識點串聯起來，突顯了學科的全面性及完整性。避免了教學中的遺漏與重復，優化了教與學的過程，使學生對一個系統性的疾病從微觀到宏觀有了一個整體的認識。結合PBL案例的分析，加深了學生對該病例的認識，學生參與度高，回饋良好。另外，學生在器官系統整合PBL教學案例中易于將自身融入在病例情景中，激發主觀能動性，主動整合所學的理論知識，并努力尋找匹配的知識點，發掘其關聯性，從而找到解決問題的方法。教學中，教師還會結合實際案例進行發散思維分析，引導學生學習相似臨床表現的不同疾病的鑒別及同一種疾病的最佳治療方案，使學生產生濃厚的興趣，打開廣闊的視野。本研究表明，器官系統整合PBL教學模式在普外科實習帶教中的應用使得學員的理論成績和實踐成績都有了明顯提升，對疾病的認知更加深刻，獨立解決臨床問題的能力也較傳統教學有所提高。

在教學工作中我們也發現了一些問題需要注意：第一，PBL案例選擇對教學質量的影響值得重視。由于PBL案例是實施器官系統整合PBL教學的關鍵，所以，PBL小組成員應反復討論并制定普外科PBL案例的主題與學習目標。PBL案例撰寫應符合本系統所選擇的主題與學習目標的真實病例，分配學習案例應避免在描述病史時過于典型化，也應避免過于復雜，應使學生在思考并討論后獲得一個較為明確的診斷。過于簡單典型則不能很好的鍛煉學生思考及獨立解決問題的能力，過于復雜則又難以較好的使學生對疾病的常見臨床表現及治療有一個深刻的認識。第二，有的學生到了PBL教學后期存在熱情度及滿意度降低的情況。通過溝通后得知，個別后期的PBL案例與之前的案例有重疊的現象，影響了學生探索新問題的積極性。所以，PBL小組成員在病例的選題上還應多下功夫，對于教學應有一個由簡入難的循序漸進的過程，做到以器官為整體，保留疾病的獨立性，避免知識點的重復。最后，在具體教學過程中，還應仔細傾聽學生的反饋，及時改進。

綜上所述，我們的器官系統整合PBL教學模式的初步探索取得了較好的效果。實驗組學生的理論及實踐課成績明顯優于傳統教學組，值得我們進一步推廣，但PBL工作小組仍需持續改進，不斷探索最優的教學模式。