間歇性經口置管管飼法配合冰刺激對腦卒中吞咽障礙患者的療效分析

宋春榮 劉桂蓮 劉 露 劉 鑫

吞咽障礙是腦卒中患者常見后遺癥，吞咽時咽下困難，不僅容易影響患者正常進食，導致機體營養狀況變差，還可能導致吸入性肺炎等問題出現，對患者生命安全具有一定威脅[1]。傳統留置胃管鼻飼是維持患者機體營養狀態的一種方法，能夠為患者機體提供所需營養物質，但鼻內置管容易對鼻黏膜造成損傷，導致分泌物增加，增加并發癥發生風險。冰刺激能夠促進運動神經元興奮性提高，增加突觸的產生，促進相關神經肌肉的活動性提高，促進傳導神經沖動徑路的恢復，促進吞咽功能改善[2]。間歇性經口置管管飼法是一種新型管飼方法，該方法只在進食時對患者進行插管，不會于胃內長期留置，不僅能夠為患者提供營養物質，還可減輕對消化道的影響，減少并發癥發生[3]。本研究對40例腦卒中吞咽障礙患者進行分析，旨在探討間歇性經口置管管飼法配合冰刺激的療效，詳情如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2022年10月本醫院收治的40例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，本研究經過會昌縣人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2020-015）。以隨機數字表法將40例腦卒中吞咽障礙患者分成研究組（20例）與對照組（20例）。研究組男性12例，女性8例，年齡45～65歲，平均年齡（55.86±4.32）歲；疾病類型：腦出血11例、腦梗死9例，病程1～6個月，平均（3.74±0.85）個月。對照組男性13例，女性7例，年齡45～66歲，平均年齡（55.91±4.35）歲；疾病類型：腦出血12例、腦梗死8例，病程1～5個月，平均（3.67±0.82）個月。兩組患者上述基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[4]中腦卒中的診斷標準；經內鏡等影像學檢查確診；洼田飲水試驗分級在Ⅲ～Ⅴ級；對經胃腸內營養支持可耐受；患者知情同意。②排除標準：存在咽喉部占位性病變者；頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病引起的吞咽功能障礙患者；存在食管蠕動障礙或合并食道中下段梗阻者；合并呼吸道疾病者；精神異常，功能訓練配合度較差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予留置胃管配合冰刺激 ①留置胃管：指導患者取坐位（無法坐起者將床頭抬高60°或取側臥位），使用紗布將14號胃管（胃管前端已潤滑）托住，同時使用無菌鑷子將胃管前端夾住，經鼻腔將胃管插入，將胃管送至鼻咽部14 cm左右處時，囑患者做吞咽動作，然后迅速將胃管插入，當導管進入45～55 cm后停止插管。注意插管過程中對患者進行觀察，若出現嗆咳，則立即停止插管，若未出現嗆咳，則使用針管進行回抽，觀察是否可抽出胃液，將導管置于水中，觀察有無氣泡出現，若無氣泡說明插管成功，最后使用膠布對胃管進行固定。每次對患者進行鼻飼時，飲食以水、流質食物等為主，食物溫度控制在38 ℃～40 ℃，食物量控制在200～400 mL，注意進食前先將溫水注入胃內，再對食物進行注射，鼻飼時不宜過快，緩慢注入，食物注射結束后再次注射溫水，并將導管妥善固定。②冰刺激：每次對患者喂食前實施，首先取三根醫用棉簽，對棉線進行固定，使用生理鹽水將棉簽浸濕，然后將棉簽置于冰箱中冷凍。指導患者取合適體位（坐位或30°仰臥位），使用軟枕將患者肩部及膝部墊高，囑患者張嘴，使用冰凍的棉簽于患者唇周敲打，敲打次數約為20次，然后使患者咽部充分漏出，使用冰凍棉簽對患者軟腭、咽后壁、前后腭弓、舌根部位進行涂擦，每個部位停留5 s以內。每天干預2次，每次15～20 min，10 d為1個療程，干預1個月。

1.3.2 研究組給予間歇性經口置管管飼法配合冰刺激 間歇性經口置管管飼法如下：指導患者取合適體位（坐位或60°半坐位），對導管日期進行檢查，使用冷開水和香或香油對導管進行潤滑，指導患者對身體進行放松，將導管經口插入患者食管。當導管達到患者咽喉部15 cm左右時，指導患者做吞咽動作，并對患者生命體征變化進行觀察，若患者未出現惡心、嘔吐、心率加快等問題，則將導管插入，若出現異常則及時停止，患者休息后繼續插入，再次插入至25～30 cm后，若患者呼吸平順且無咳嗽出現，則將導管末端置于水中觀察是否存在氣泡，若無氣泡冒出，說明插管成功。若患者出現嚴重嗆咳、呼吸困難等癥狀，則說明導管可能誤插入氣管，立即拔出導管，并對患者進行安撫，待患者呼吸逐漸平穩后再實施置管。確認置管成功后將無渣流質飲食通過導管置入患者胃內，將注入量及溫度分別控制在200～500 mL、38 ℃～40 ℃，每次進餐結束后，使用溫水對管道進行沖洗，并將胃管拔出。冰刺激方法同對照組，每天干預2次，每次15～20 min，10 d為1個療程，干預1個月。

1.4 觀察指標 ①吞咽功能：干預前、干預1個月后采用洼田俊夫飲水試驗評估吞咽障礙情況：指導患者取坐位，使飲水（30 mL溫水），對患者飲水過程中飲用次數及嗆咳情況進行觀察、記錄和評估：Ⅰ級：1次全部飲下，且未出現嗆咳問題；Ⅱ級：分2次或2次以上飲下，且未出現嗆咳問題；Ⅲ級：1次全部飲下，但出現嗆咳問題；Ⅳ級：分2次或2次以上飲下，且存在嗆咳問題；Ⅴ級：嗆咳嚴重，無法將水全部飲下。②營養狀況：干預前、干預1個月后對患者靜脈血（晨起空腹，3 mL）進行采集，將血液標本于室溫中靜置，10 min后送至實驗室，置于離心機中實施離心處理（3000 r/min轉速，12 cm半徑），10 min后將上層清液取出，使用免疫透射比濁法分析血清中血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平。③并發癥發生情況：統計刺激性嗆咳、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎、誤吸等發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 兩組患者干預前吞咽功能差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后吞咽功能均得到改善（P＜0.05），且研究組患者干預后Ⅱ級吞咽功能情況優于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較 例(%)

2.2 兩組患者營養狀況比較 兩組患者干預前營養狀況（Hb、ALB、PA、TP水平）差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者的營養狀況均升高（P＜0.05），與對照組相比，研究組水平更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養狀況比較（）

表2 兩組患者營養狀況比較（）

注：與本組干預前比較，★P＜0.05

組別nHb(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)TP(g/L)干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值研究組20126.47±3.48147.45±3.71★20.98±2.3534.47±1.4537.82±2.78★3.35±0.89250.43±15.87276.84±18.26★26.41±3.2237.52±4.3351.82±6.23★14.30±2.38對照組20126.64±3.56138.36±3.64★11.72±2.0134.56±1.5135.87±2.41★1.31±0.32250.36±16.43261.33±16.33★10.97±2.9137.43±4.4546.41±5.67★9.08±2.11 t0.1537.82113.3920.1922.3709.6460.0142.83115.9100.0652.8727.340 P0.879＜0.001＜0.0010.8490.023＜0.0010.9890.007＜0.0010.9490.007＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 研究組患者并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

腦卒中屬于腦血管循環障礙性疾病，是由于腦部組織因急性腦血管病變而導致的腦功能障礙，好發于中老年人群，患病后會對患者中樞神經功能造成損傷，導致患者吞咽肌肉力量降低，出現吞咽運動不協調等問題，影響口腔及眼部壓力，阻礙食物的攝入，從而使患者出現營養不良等問題[5]。

目前，腦卒中吞咽障礙患者多采用腸內營養支持的方式干預，其中留置胃管鼻飼法較為常用，通過胃管幫助患者進食，雖然能夠滿足患者機體所需營養，但胃管的長期滯留容易刺激消化道，導致分泌物增加，使消化道生理環境受到影響，從而引起賁門平滑肌松弛，導致吞咽反射減弱，且鼻飼過程中容易導致吸入性肺炎、代謝異常、胃腸道反應等問題[6]。冰刺激是通過冰凍棉簽對神經末梢敏感度進行刺激的一種方法，進食前對患者進行刺激，能夠促進吞咽反射的形成，使患者逐漸建立吞咽意識，并通過反復的刺激訓練，促進患者吞咽肌群改善，加快患者吞咽功能恢復[7]。間歇性經口置管管飼法是由傳統留置胃管鼻飼改良產生的，具有操作簡單的優勢，間歇管與人體日常經口進食的生理特征較為符合，通過插管過程中指導患者做吞咽動作，能夠促進口腔及眼部的主動運動，從而順利將胃管送入胃內，同時有利于吞咽障礙而導致的麻痹相關肌肉群得到改善，促進患者吞咽功能恢復。本研究中，研究組患者吞咽功能優于對照組。究其原因，聯合干預能夠促進患者感覺神經興奮閾值提高，增加對患者γ運動神經進行影響，加快其局部感覺功能恢復，從而促進患者咽部及軟腭敏感度提高，促進吞咽反射發生，而且還可提高鼻口腔舒適度，減輕插管對患者造成的痛苦，避免對鼻黏膜造成損傷，且插管過程中與人體吞咽食物動作相似度較高，對咽喉部造成的損傷較小，因而有利于改善吞咽功能[11]。

吞咽功能的改善有利于進食，避免患者出現營養不良等問題[8-9]。本研究中，研究組患者Hb、ALB、PA、TP水平高于對照組。究其原因，間歇性經口置管管飼法配合冰刺激干預通過機械性擴展咽肌的方式對吞咽功能進行訓練，能夠改善患者呼吸肌功能，促進吸氣力度改善，還可對吞咽反射進行刺激及誘導，預防長期胃管所導致的咽喉反流等問題，減少水分流失，改善營養代謝，促進患者機體對營養的吸收，對患者健康營養狀態進行保證，從而促進患者營養狀態改善[10]。

此外，研究組患者并發癥發生率低于對照組。究其原因，間歇性經口置管管飼法由口腔間歇向胃管插入，不需要經過狹窄的鼻前部，有利于縮短置管路徑，減輕插管對鼻咽喉的刺激，避免咽喉部肌肉痙攣風險，且其與人們日常經口進食的生理規律更加貼合，從而減輕咽喉部損傷，減少刺激性嗆咳、鼻黏膜損傷等并發癥發生[12]。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性經口置管管飼法配合冰刺激干預，能夠促進患者吞咽功能及營養狀況改善，降低并發癥發生率，值得推廣。