胸腔鏡肺癌根治術護理中加速康復外科的作用分析

何美姝 張群秀 向瑾如 伍景紅 周金玲

肺癌根治術是治療肺癌的常用術式，由于術中失血、手術創傷等因素，做好患者圍術期管理是促進患者術后康復的基礎[1]。目前胸腔鏡肺癌根治術由于各方面的優勢而開始受到廣泛關注[2]。雖然胸腔鏡肺癌根治術屬于微創術式，但是患者術后依然會存在術后切口感染、肺不張以及下肢靜脈血栓形成等并發癥，嚴重患者還可能會出現急性呼吸衰竭等嚴重并發癥，不僅延緩了患者術后康復，甚至危及患者生命安全[3]。

術中護理是臨床圍術期護理工作的重要組成部分，通過實施有效的術中護理有助于促進患者術后早期康復。加速康復外科（ERAS）是在護理過程中融合外科手術、疼痛控制、麻醉相關的技術，以此提高護理效果，減少術后住院時間、降低術后應激反應，為患者康復提供支持[4]。ERAS護理過程中主要是對圍術期患者進行針對性護理，更好地滿足康復要求[5]。目前，基于ERAS的護理模式已經在骨科、肝膽外科、胃腸外科等臨床多個科室中應用，均取得了滿意效果[6]。本次研究對本院收治的50例接受胸腔鏡肺癌根治術治療的肺癌患者實施ERAS護理，取得良好的效果，相關研究情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-12月在本院治療的100例此類患者作為研究對象，全部患者隨機劃分為ERAS組和對照組。對照組中男性32例，女性18例；年齡43～77歲，平均年齡（60.89±6.23）歲；手術方式：VATS肺葉切除術37例，VATS亞肺葉切除術13例；病理類型：鱗癌21例，腺癌27例，其他2例。ERAS組中男性29例，女性21例；年齡41～79歲，平均年齡（60.76±6.13）歲；手術方式：VATS 肺葉切除術34例，VATS亞肺葉切除術16例；病理類型：鱗癌22例，腺癌25例，其他3例。兩組患者年齡、性別等資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：年齡在18歲以上者；均經影像學檢查、臨床表現等明確診斷病情；均無手術及麻醉禁忌證者；均為擇期手術患者。②排除標準：免疫系統缺陷；合并有感染性或者傳染性疾病；同時進行其他相關的治療；有一定精神障礙，無法正常交流；患者處于孕育期；2周內服用過鎮靜藥，或進行抗抑郁治療。本次研究經醫院的倫理委員會審查同意且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均接受胸腔鏡肺癌根治術治療。

1.2.1 對照組 患者實施常規圍術期護理，包括入院宣教、術前訪視、心理干預、術前禁食禁水、常規應用抗生素、呼吸功能指導、常規補液、咳嗽訓練、早期活動干預等；加強術后疼痛干預，責任護士做好患者及其家屬的疼痛宣教，告知所使用鎮痛藥的名稱、作用、不良反應以及防治等，自控鎮痛泵使用方法及注意事項，均要宣教到位；加強患者疼痛評估，采取主動評估模式，術后3 d內每天評估2次，3 d后每天評估1次。根據評估結果給予多模式的鎮痛，對于數字疼痛評分法（NRS）[7]評分低于4分的患者，可指導患者采取音樂療法、轉移注意力以及深呼吸等方法鎮痛；對于NRS評分在5分及以上的患者，遵醫囑給予藥物鎮痛。

1.2.2 ERAS組 對患者實施基于ERAS理念的術中護理干預，具體措施如下：①ERAS宣教：在實施基于ERAS理念的術中護理干預之前，告知研究對象ERAS的相關基本情況，主要有概念、方法和措施等信息，以提升患者及家屬對ERAS的認知，從而提高其護理依從性。②麻醉：麻醉方式為全身麻醉輔助予椎旁神經阻滯，麻醉藥物選取半衰期較短且麻醉效果穩定的藥物。③術中保暖：主要是室溫控制在21 ℃～25 ℃；身體其他部分蓋毛毯；術中輸液；手術完畢后對胸腔進行沖洗。④限制性補液：做好輸液管理工作，補液總量控制在1000 mL以內，治療過程當中密切監測患者平均動脈壓，控制其變化范圍為40～50 mmHg，通過藥物進行血壓調節。⑤引流管：妥善留置引流管，對于中下葉切除者可留置1根24號引流管，從觀察孔出；對于切除上葉者則加用1根12F引流管，由操作孔出。

1.3 觀察指標 ①對比兩組術后相關指標，主要包括術后下床時間、住院時間、管留置時間等。②比較兩組患者術后24、48、72 h的疼痛程度，NRS由間隔相同的11個數字0-10組成，其中0為無疼痛，10為難以忍受的劇烈疼痛，得分越高表示患者疼痛越嚴重。③對比兩組血清白介素-6，術前、術畢、術后1 d采集3 mL靜脈血，進行檢測得到IL-6指標。④對兩組術后并發癥進行觀察記錄，主要如肺不張、胸腔出血、肺部感染等。

1.4 統計學方法 通過SPSS17.0統計軟件處理數據，其中計量數據通過（）描述，進行t檢驗；計數數據通過百分比描述，且進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 實施基于ERAS理念的術中護理干預后，ERAS組患者術后所需下床時間、住院時間、胸管留置時間、尿管留置時間與對照組相比更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較（）

表1 兩組患者術后恢復情況比較（）

術后首次排便時間(h)ERAS組507.23±1.795.56±1.492.32±0.792.02±0.5719.97±3.35對照組5016.87±3.548.42±2.073.78±0.844.15±1.8426.18±5.29 t-17.184-7.929-8.953-7.819-7.013 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n術后下床時間(h)住院時間(d)胸管留置時間(d)尿管留置時間(d)

2.2 兩組患者手術前后血清IL-6比較 術前兩組患者血清IL-6差異無統計學意義（P＞0.05）；實施基于ERAS理念的術中護理干預后，ERAS組患者各時間點的血清IL-6水平比對照組更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后血清IL-6比較（，ng/mL）

表2 兩組患者手術前后血清IL-6比較（，ng/mL）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術畢比較，bP＜0.05

組別n術前術畢術后1 d ERAS組5083.18±8.05179.23±41.68a156.38±39.67ab對照組5082.79±8.46304.36±74.52a327.89±87.34ab t 0.236-10.363-12.642 P 0.814＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術后疼痛程度比較 實施基于ERAS理念的術中護理干預后，ERAS組患者術后24 h、48 h及72 h的NRS評分與對照組相比都顯著更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度比較（，分）

表3 兩組患者術后疼痛程度比較（，分）

注：與本組術后24 h比較，aP＜0.05；與本組術后48 h比較，bP＜0.05

組別n術后24 h術后48 h術后72 h ERAS組503.02±0.892.43±0.78a2.08±0.63ab對照組503.97±1.043.52±0.96a2.72±0.85ab t-4.907-6.231-4.277 P 0.0010.0010.001

2.4 兩組患者術后并發癥總發生率比較 ERAS組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥總發生率比較 例(%)

3 討 論

臨床上胸腔鏡肺癌根治術已經成為肺癌患者治療的重要手段，肺癌患者病情較重，自身抵抗力較差，在術后容易出現醫院感染、切口愈合延遲以及肺不張等并發癥，嚴重影響患者術后康復。胸腔鏡肺癌根治術的治療效果除了患者病情嚴重程度、年齡等因素有關外，還與治療期間護理管理質量密切相關。常規護理模式下，護士主要是圍繞患者疾病提供相關的護理服務，患者有很明顯的被動性，這種情況下其配合度一般不高，護理操作難以有效的進行，效果也有限。

3.1 基于ERAS的術中護理干預可以促進患者術后恢復 ERAS是加快行手術治療的患者的術后康復所采取的優化的一系列且有循證醫學證據的干預措施，包括術前、術中以及術后3個階段，主要措施包括手術前患者健康教育、病情評估等，術中微創手術方法應用以及麻醉方法優化等，術后早期拔除引流管、早期活動、早期進食、有效鎮痛等康復措施。ERAS理念指導下的措施主要是以減少不必要的手術操作損傷及手術應激反應為原則，從而達到減輕手術患者心理性、生理性應激反應，以及減少術后并發癥的目的，最終促使患者快速康復。周贇等[8]研究發現ERAS組婦科惡性腫瘤微創手患者術后排便時間、肛門排氣時間以及疼痛評分均低于非ERAS組。本研究中，實施基于ERAS理念的術中護理干預后，ERAS組患者術后下床時間、住院時間、胸管留置時間、尿管留置時間以及術后首次排便時間均顯著低于對照組。研究結果提示，相較于常規護理干預，基于ERAS理念的術中護理干預可以有效縮短胸腔鏡肺癌根治術患者術后恢復時間，促進術后盡早康復。樊曉娥等[9]的研究中亦指出，在常規護理基礎上應用ERAS理念指導下的多種優化護理措施對肺癌根治術患者進行圍術期護理干預，可以顯著縮短術后胸腔引流管留置時間、臥床時間以及住院時間，這與本研究結果基本一致。其原因為基于ERAS的護理干預模式實現了醫護患協同護理，不僅易于操作，而且方案固定，所有護理人員在實施護理操作時都可以做到有章可循；實施基于ERAS的術中護理干預，術中強化麻醉管理，選取了半衰期較短的藥物，有利于患者早起蘇醒，加強術中限制性輸液以及保溫護理，減輕患者心肺負荷，改善了患者氧合，因而基于ERAS的術中護理干預可以促進患者術后恢復。

3.2 基于ERAS理念的術中護理干預可以有效減輕術后疼痛 IL-6為一種重要的促炎因子之一，和機體防御機制存在密切關系，且可對炎癥起到調節作用，也可以通過其反映出機體受到損傷的嚴重性，因而有多方面的參考價值。本研究發現術畢時兩組患者的血清IL-6和術前相比都有一定幅度提高。由此顯示，在手術、麻醉相關因素的影響下，患者IL-6有一定幅度提高，提示機體出現了炎癥和應激反應。和對照組相比，ERAS組患者術畢、術后1 d血清IL-6更低，表明ERAS護理干預有利于抑制患者的炎癥和應激反應。分析可知這種現象的主要原因是限制性補液、術中保暖護理干預后，患者創傷和炎癥被明顯的抑制，因而使得炎癥因子的表達下降。手術疼痛來源主要為手術區域骨質、肌肉、筋膜以及皮膚等的破壞，患者所感覺到疼痛的部位為手術切口以及兩側。術后疼痛在患者麻醉蘇醒之后即可產生，在短期內會引發明顯的不適。且疼痛為一種應激性刺激，可能導致患者出現相關胃腸道癥狀及便秘、失眠，對患者手術效果以及術后康復均造成嚴重影響。同時，手術引起的炎癥反應也是造成術后疼痛的重要原因。本研究中，ERAS組患者術后24 h、48 h及72 h的NRS評分顯著低于對照組，提示實施基于ERAS理念的術中護理干預可以有效減輕胸腔鏡肺癌根治術患者術后疼痛程度。相較于常規護理干預，ERAS理念是基于外科手術、麻醉以及護理等多學科的協作護理模式，因而對術中麻醉、手術操作進行了優化，在一定程度上減輕了手術操作對患者的組織損傷；與此同時，減少了IL-6等炎性因子釋放，減輕了炎癥反應。因此，實施基于ERAS理念的術中護理干預可以有效減輕術后疼痛。

3.3 基于ERAS的術中護理可以降低患者術后并發癥發生率 護理工作是醫療服務工作的重要組成部分，科學有效的護理干預可以減少手術治療患者術后并發癥發生風險。本研究中，ERAS組患者中出現肺部感染、肺不張各1例，并發癥發生率顯著低于對照組，表明在胸腔鏡肺癌根治術患者中實施基于ERAS理念的術中護理干預，能夠有效降低患者術后并發癥發生率。其原因是多方面的，在基于ERAS理念的護理干預中，例如通過實施限制性補液，減少了體液外滲，降低了水鈉潴留風險，進而避免了患者出現心肺血管符合加重風險，減少了肺水腫以及肺部感染等并發癥的發生；改善了患者術后氧合彌散以及血氧交換，也降低了胸腔積液發生風險；通過術中有效保暖，減輕了低體溫造成的應激反應，減少了心血管并發癥的發生；術中操作盡量輕柔，減少肺部翻動以及擠壓，使得手術創傷明顯的緩解，也有利于預防相關并發癥。由此說明基于ERAS的術中護理可以降低胸腔鏡肺癌根治術患者術后并發癥發生率。

綜上所述，在常規護理基礎上實施基于ERAS理念的術中護理干預，能夠顯著促進胸腔鏡肺癌根治術患者術后恢復，降低術后并發癥發生率，減輕術后疼痛及炎癥反應，值得臨床重視。