氯吡格雷聯合阿司匹林維持治療在隱匿型冠心病患者中作用分析

唐 偉 尚茂林 王茂松

隱匿型冠心病多見于中老年人，因無臨床癥狀，常容易被人們忽視[1]。但該病心電圖檢查時有心肌缺血的表現，若不及時給予有效治療，則可突發為心絞痛、心肌梗死等，且可向缺血性心肌病發展，引發心律失常或心力衰竭，甚至猝死[2]。目前，臨床上多運用抗血小板聚集類藥物、硝酸酯類藥、β受體阻滯藥等治療該病。氯吡格雷制劑與阿司匹林制劑均屬典型抗血小板藥，有報道指出[3]，在運用常規方案治療時，阿司匹林可有效促進冠心病患者病情好轉。另有研究顯示[4]，氯吡格雷在對冠心病不穩定心絞痛治療時，可獲得較為確切的效果。但其對血小板聚集抑制途徑存在差異，且抗血小板藥聯合應用已成為近年來臨床研究的熱點[5]，鑒于此，本研究特探討氯吡格雷聯合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者的臨床效果，并分析其安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年12月本院收治的141例隱匿型冠心病患者，隨機分為甲組、乙組與丙組，各47例。甲組男27例，女20例，年齡35～78歲，平均年齡（56.49±11.27）歲；病程1～10年，平均（5.26±1.35）年；血管狹窄程度：＜50%有10例，≥50%且＜75%有23例，≥75%有14例，伴高血壓25例，伴高血脂14例，伴糖尿病10例，吸煙23例。乙組男29例，女18例。年齡33～75歲，平均年齡（55.72±10.84）歲；病程1～8年，平均（5.11±1.24）年；血管狹窄程度：＜50%有8例，≥50%且＜75%有24例，≥75%有15例，伴高血壓23例，伴高血脂16例，伴糖尿病8例，吸煙20例。丙組男26例，女21例，年齡36～77歲，平均年齡（56.21±10.93）歲；病程2～10年，平均（5.34±1.29）年；血管狹窄程度：＜50%有9例，≥50%且＜75%有25例，≥75%有13例，伴高血壓26例，伴高血脂15例，伴糖尿病9例，吸煙22例。3組患者基線信息差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過倫理部門審批通過。

1.2 隱匿型冠心病診斷標準[6]無心肌缺血癥狀。①心電圖活動平板實驗：運動中出現典型心絞痛，或運動中、運動后顯示以R波為主的導聯，出現水平型或下垂型ST段壓低≥0.1 mV，若原有ST段壓低者，則運動后在原來基礎上再壓低0.1 mV，或運動中收縮壓下降10 mmHg及以上。②心電圖二級梯雙倍運動試驗：運動中出現典型心絞痛，運動后以R波為主的導聯，出現水平或下垂型ST段壓低超過0.05 mV、持續2 min，若原有ST段壓低者，則運動后在原來基礎上再壓低＞0.05mV、持續2 min，或出現ST段抬高超過0.2 mV。③24 h動態心電圖檢查：以R波為主的12導聯，ST段水平及下斜型壓低11 mm及以上、持續超過1 min，或相應ST段抬高0.1 mV及以上。④核素心肌灌注顯像：心肌節段的總負荷評分與總靜息評分的差值超過1，顯示存在可逆性心肌缺血。⑤診斷“金標準”：冠狀動脈造影發現任一支血管狹窄超過50%。

1.3 納入及排除標準 ①納入標準：符合上述隱匿型冠心病診斷標準，且確診；近6個月內無出血性疾病或出血傾向；近2周內未服用改善心肌缺血藥、抗凝藥等；患者均知情同意，能夠積極配合。②排除標準：心包病、心肌病、心肌炎等引起ST段改變者；重要臟器存在嚴重功能不全者；血液系統存在嚴重病癥；腫瘤、精神疾病者；藥物過敏者。

1.4 方法 ①甲組：氯吡格雷（國藥準字H20193160，藥物規格：75 mg*14片）口服，每次75 mg，每天1次，持續8周。②乙組：阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078，規格：100 mg*30片）口服，每次100 mg，每天1次，持續8周。③丙組：給予氯吡格雷聯合阿司匹林維持治療，藥物服用方法同上。④其他：3組患者均對癥給予常規降壓、調脂及降糖等處理，另囑患者戒煙酒、清淡飲食、規律生活、適宜運動等。

1.5 觀察指標 ①臨床療效[7]：顯效：在用藥后，經對心電圖檢測結果觀測，呈正常略基本正常恢復；有效：心電圖檢測示，ST段表現為下降的情況，在結束后呈大于0.05 mV回升，但尚未及正常范圍，且主要導聯表現為倒置狀態的T波變淺經觀測大于50%，或T波從平坦變為直立；無效：心電圖參數同治療前比較變化不明顯；加重：心電圖ST段下降經觀測在0.05 mV以上，主要導聯的倒置T波表現為加深大于50%的現象，或平坦T波在治療后向倒置轉化，直立T波向平坦轉化。總有效率=（顯效+有效）人數/總人數×100%。②血小板聚集率與血小板計數：均于治療前后規范抽取空腹靜脈血4 mL，血小板聚集儀檢測血小板3 min聚集率和最大聚集率，取全自動血液分析儀對血小板計數加以檢測。③藥物安全性：統計給藥所誘導的不良事件。④心血管不良事件：治療結束后隨訪半年，觀察患者心絞痛、心力衰竭等不良事件發生情況。

1.6 統計學方法 數據分析依托SPSS 22.0統計學軟件進行處理，多樣本計量資料采用單因素方差分析，組內運用配對t檢驗，兩兩比較實施SNK-q檢驗，計數資料采用χ2檢驗，理論頻數≥1且≤5用校正檢驗，理論頻數＜1用Fisher's精確檢驗，等級計數施以秩和檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。若計算時，多組計數資料卡方分割展開兩兩比較，在運算時，需對α'水準校驗，α'=α/k×（k-1）/2，k為組數，α=0.05。

2 結 果

2.1 3組患者臨床療效比較 甲組與乙組患者治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），丙組總有效率高于甲組與乙組（P＜0.01），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 3組患者血小板聚集率與血小板計數比較 3組患者治療后血小板3min聚集率、最大聚集率及血小板計數均明顯低于治療前（P＜0.05），甲組與乙組比較無差異（P＞0.05），丙組患者治療后均低于甲組與乙組（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者血小板聚集率與血小板計數比較（）

表2 3組患者血小板聚集率與血小板計數比較（）

注：與甲組比，aP＜0.05；與乙組比，bP＜0.05

組別n3 min聚集率(%)最大聚集率(%)血小板計數(×109/L)治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP甲組4759.35±4.2642.13±3.5221.363＜0.00171.43±10.2653.36±6.8110.617＜0.001195.39±41.26145.74±30.266.652＜0.001乙組4759.37±4.1842.98±3.8419.796＜0.00170.94±10.5653.43±6.049.868＜0.001191.97±40.34146.92±29.686.167＜0.001丙組4759.28±4.3534.76±3.05ab31.641＜0.00171.29±11.0847.41±5.72ab13.129＜0.001196.23±43.15113.94±16.52ab12.210＜0.001 F0.00679.0730.02614.5680.13823.850 P0.994＜0.0010.974＜0.0010.871＜0.001

2.3 3組患者藥物安全性 患者治療期間，甲組有1例皮疹、2例輕微出血、3例胃腸道反應，乙組有3例輕微出血、5例胃腸道反應，丙組有2例皮疹、6例輕微出血，4例胃腸道反應，停藥后癥狀均緩解或消失，3組不良反應總發生率[12.77% vs 17.02% vs 25.53%]差異無統計學意義（χ2=2.395，P=0.124）。

2.4 3組患者心血管不良事件發生情況比較 治療結束后隨訪半年，甲組與乙組心血管總不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而丙組低于甲組與乙組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者心血管不良事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

隱匿型冠心病雖無心絞痛等心肌缺血的表現，但心肌缺血客觀存在。因該病發病隱匿，往往易被忽略，則發生急性冠狀動脈閉塞的危險性較高，因此及時發現并積極采取對應處理措施非常重要。氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥已廣泛應用于臨床冠心病的治療中，但單獨用藥的效果尚未達到理想狀態。因此，需積極探尋更加高效的治療方案，以促進患者預后改善。

本研究丙組患者的治療總有效率高于甲組與乙組，治療后血小板3 min聚集率、最大聚集率及血小板計數均低于治療前、甲組與乙組，提示氯吡格雷聯合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者，可明顯增強抗血小板作用，提高治療效果。氯吡格雷在臨床屬重要且典型的血小板聚集抑制劑，為二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗類藥物，可與在血小板表面上存在的ADP受體結合，促使纖維蛋白原較難結合血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體，進而有力抑制血小板聚集，且對血小板功能的抑制不可逆，作用強而持久，在抗血小板治療中占據重要角色[8]。周蕓羽等[9]研究表明，對冠心病心絞痛患者采用氯吡格雷治療，可使癥狀及血管內皮功能顯著得以改善。但氯吡格雷起效慢，部分患者使用后可能會出現氯吡格雷低反應現象，影響抗血小板效果[10]。阿司匹林屬抗血小板凝聚藥，可對環氧化酶活性形成抑制，有效減少血栓素A2合成，對血管收縮及血小板聚集構成阻滯，并促血液黏稠度明顯降低，且其吸收迅速及對環氧化酶的抑制作用持久，抗血小板聚集作用十分突出[11]。崔琳琳等[12]報道表明，阿司匹林可以有效降低原發性高血壓合并冠心病患者血小板聚集率，提高治療效果。但一些患者取標準量的阿司匹林運用后，效果不甚理想，仍存在血栓等不良事件，引發阿司匹林抵抗，易對抗血小板聚集形成干擾。本研究將氯吡格雷與阿司匹林聯用，則抗血小板作用明顯增強，經對血小板聚集產生明顯抑制，可使炎癥介質釋放顯著減少，降低血管內膜損傷，可促動脈粥樣硬化進展得到有效抑制，提高治療效果。

本研究3組患者總不良反應發生率無明顯差異，但隨訪半年的丙組心血管總不良事件發生率低于甲組與乙組，表明氯吡格雷聯合阿司匹林對隱匿型冠心病患者維持治療，并未明顯增加藥物不良反應，且可對心血管系統不良事件有明顯規避作用。將氯吡格雷與阿司匹林聯合使用，抗血小板的作用疊加，則可減少冠狀動脈閉塞、心肌梗死等發生風險[13]。另兩藥聯合使用雖未明顯增加不良反應，但在治療過程中仍需加強對患者的關注及強化健康教育，告知可能會出現的不良反應及對應表現，一旦出現腹腔出血、顱內出血、鼻出血不止等嚴重不良反應，則需立即停止用藥，并及時就醫給予對癥處理，以最大程度確保患者的安全。

綜上所述，氯吡格雷聯合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者，可促使血小板聚集率得到明顯降低，血小板計數明顯減少，治療效果顯著提升，并可使心血管不良事件率顯著降低，具有臨床治療應用的可行性。