阜陽市農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約情況分析及對策

李 瑞 李 健 高彬彬

2010年，國家發(fā)展改革委等五部委發(fā)布《關于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》[1]，“訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)”政策開始實施，旨在培養(yǎng)一批以全科醫(yī)生為主，真正扎根基層的優(yōu)秀衛(wèi)生人才，成為基層健康“守門人”。目前國內(nèi)訂單定向醫(yī)學生研究多關注培養(yǎng)階段的培養(yǎng)模式、教育教學等領域，對于已投身基層的訂單定向醫(yī)學生了解不足[2-4]。本文以阜陽市農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生履約服務情況為例，通過對訂單人才問卷調查及人才使用單位訪談雙向調查，分析項目實施現(xiàn)狀及存在的問題，為下一步推進基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 問卷調查

1.1.1 調查對象 阜陽市自2011年開展訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目，截至目前，培養(yǎng)的訂單定向生中畢業(yè)并履約服務的共171例（含履約期滿離任9例）。本研究采取整群抽樣方法，以這171例訂單定向生為調查對象。所有調查對象對本研究均知情同意。

1.1.2 調查方法和內(nèi)容 本研究通過“問卷星”平臺，采用自制問卷對畢業(yè)生開展線上調查，結合與用人單位有關領導面對面訪談，進行調查和資料收集。課題組參考國內(nèi)外相關研究文獻并結合本地訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)和使用情況，以及2021年12月安徽省衛(wèi)生健康委員會《關于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)調查問卷的通知》要求，自行設計調查項目并進行預調查，征求調查對象意見后確定“阜陽市農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學畢業(yè)生基層服務調查問卷”。問卷調查內(nèi)容包括：①社會人口學資料，如性別、年齡、婚姻狀況、家庭情況等。②基層工作情況，如工作單位名稱、從事的崗位、平均月收入、職稱晉升情況。③服務意愿，包括單位領導重視程度、希望獲得的支持和提升形式、服務期滿后的工作計劃等。

1.2 訪談

1.2.1 訪談對象 以171例訂單定向生所在的縣（市/區(qū)）衛(wèi)生健康委員會人事科、科教科、基層衛(wèi)生科中層管理人員（n=24，阜陽市8個縣市區(qū)訂單定向人才使用相關部門全覆蓋），以及81家簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（人才使用單位全覆蓋）負責人或中層管理干部（n=121）為訪談對象。

1.2.2 訪談方法和內(nèi)容 課題組參考國內(nèi)外相關研究文獻并結合本地訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)和使用情況，自行設計“阜陽市訂單定向醫(yī)學生使用現(xiàn)狀訪談”訪談提綱。所有訪談對象對本研究均知情同意。訪談全程錄音，訪談時間45～60 min。訪談內(nèi)容包括：您對訂單生的評價如何（工作態(tài)度、工作能力等方面）？您認為訂單生長期服務基層的意愿和主要影響因素是哪些？您對訂單生培養(yǎng)和使用有什么建議？

1.3 統(tǒng)計學方法 對調查問卷，采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行分析。統(tǒng)計方法主要選用一般性統(tǒng)計描述、卡方檢驗并行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對訪談資料進行整理和提煉，將錄音資料人工轉碼為文字資料，進行描述性分析。

1.4 質量控制 調查前嚴格培訓調查員，進行預調查，根據(jù)預調查結果修改完善調查問卷和訪談提綱。數(shù)據(jù)錄入前進行問卷完整性、準確性核查。數(shù)據(jù)采取雙錄入，避免數(shù)據(jù)錄入錯誤。調查共發(fā)放171份問卷，回收164份，回收率95.9%，其中有效問卷164份，有效率100%。

2 結 果

2.1 阜陽市訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生基本情況及履約情況 ①問卷調查結果：阜陽市自2011年開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作以來，累計簽約并培養(yǎng)715人，其中中醫(yī)人數(shù)（28.11%）少于西醫(yī)人數(shù)（71.89%）；本科人數(shù)（49.09%）與專科人數(shù)（50.91%）相當；履約683人（履約率95.52%），違約32人（違約率4.48%），其中本科違約30人（93.75%）。截至2022年9月，服務期滿38人，其中29人（76.32%）留任基層。現(xiàn)基層在崗服務并接受調查的訂單定向生共164例，其中占比較大的是專科生112人（68.29%），女86人（52.44%）；1～15歲主要生活地區(qū)在農(nóng)村的139人（84.76%）；家庭人均可支配收入在1～2萬元的109人(66.46%)。2022年上半年阜陽市居民人均可支配收入13360元。見表1。②訪談結果：用人縣市區(qū)衛(wèi)生健康委對訂單定向醫(yī)學生學習能力和知識、技能水平表示肯定；部分訪談對象表示現(xiàn)階段對訂單定向生違約缺乏強而有效的懲戒和制約措施，5～8年的高培養(yǎng)成本付出后如不能得到2～3年的基層履約服務，定向單位損失較為嚴重；基層群眾看病有獨特的擇醫(yī)傾向，訂單定向醫(yī)學生剛進入單位因年齡和與患者溝通交流較少等原因一時難以獲得患者信任，導致績效收入較低；訂單定向醫(yī)學生面臨的收入和晉升等困境靠基層單位難以解決實際問題。

表1 阜陽市訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生基本情況

2.2 訂單定向醫(yī)學生基層工作情況 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率、規(guī)培（助理全科培訓）結業(yè)率、所在單位設立全科醫(yī)學科/全科診室率、全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊率、職稱考試通過率均為100%。在單位從事全科崗位的121例（73.78%），獲得與職稱相應聘任的118例（72.00%）。畢業(yè)當年工資及五險一金待遇兌現(xiàn)率100%。平均月收入（含績效、不含五險一金）2000～3000元的84例（51.22%），3000元以上的80例（48.78%）。見表2。

表2 訂單定向醫(yī)學生基層工作情況表

2.3 訂單定向醫(yī)學生服務期滿后留任基層意愿情況 調查結果顯示，訂單定向醫(yī)學生服務期滿后愿意留任基層的88例（53.66%），長期服務基層的意愿較低。訂單定向醫(yī)學生服務期滿后留任基層意愿與其在1～15歲生活主要地區(qū)、工作單位是否重視、月收入水平等方面具有相關性，不同情況間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 訂單定向醫(yī)學生服務期滿后留任基層意愿情況表

2.4 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生理論和技能水平 164例調查對象中有124例（75.61%）規(guī)培期滿一年后首考通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，高于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率平均水平[5]。2019-2021年，阜陽市連續(xù)三年舉辦了全市全科醫(yī)生技能競賽，參賽選手涵蓋訂單定向醫(yī)學生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生、基層轉崗全科醫(yī)生等共207人，2019年、2020年競賽第一名選手均為訂單定向醫(yī)學生。訂單定向醫(yī)學生獲獎率與其他全科醫(yī)生差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2019-2020年阜陽市全科醫(yī)生職業(yè)技能競賽訂單定向醫(yī)學生獲獎情況表

3 討 論

3.1 訂單定向醫(yī)學生有利于提升基層醫(yī)療服務的技能水平 調查結果顯示：訂單定向醫(yī)學生基層履約率較高（95.52%），訂單定向醫(yī)學生的專業(yè)對口率較高，學習能力較強，全科理論和技能水平較高，不僅在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、全科技能競賽中表現(xiàn)優(yōu)秀，經(jīng)過工作鍛煉，現(xiàn)在基層在崗服務的訂單生中已有5人走上醫(yī)院領導崗位。訪談結果也顯示用人單位對訂單定向醫(yī)學生個人能力給予肯定。訂單定向醫(yī)學生的加入，在一定程度上緩解了基層醫(yī)療機構人才短缺、水平有限的困境。新冠肺炎疫情期間，訂單定向醫(yī)學生疫情防控工作參與率100%，訂單定向醫(yī)學生作為基層疫情防控的一線人員發(fā)揮了“守門人”重要作用。

3.2 薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展前景是訂單定向醫(yī)學生長期服務基層的主要制約因素 調查結果顯示：訂單定向醫(yī)學生對薪酬待遇問題較為關注，其主要原因：一是訂單定向醫(yī)學生大多數(shù)家庭經(jīng)濟情況較差，報考訂單生的動因中家庭經(jīng)濟因素是主要因素，而51.22%的訂單定向生在基層服務期間月平均收入低于3000元，服務期滿后家庭經(jīng)濟狀況改善不明顯；二是訂單定向醫(yī)學生在規(guī)培期間同時享有國家、省級、市級、規(guī)培基地醫(yī)院、簽約單位5個方面的補助津貼或工資，收入較高，結束規(guī)培后返回基層醫(yī)療機構只有本單位工資和績效收入，收入下降導致訂單定向生有較強的心理落差；三是訂單定向生初到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，當?shù)鼐用窨床厢t(yī)生認同度較高，年輕醫(yī)生服務量較少，在當前的績效分配制度下難以獲得較高的績效收入。由于基層醫(yī)療機構職稱職數(shù)限制，雖然所有訂單生都通過了相應的職稱考試，但是獲得與職稱相應聘任的僅占72.00%（118人），職業(yè)發(fā)展前景也成為影響訂單定向生服務期滿后留任的主要原因之一。

3.3 用人單位與人才之間需要進一步溝通獲得雙向認同 46.34%的訂單定向醫(yī)學生認為單位領導對訂單生缺乏重視，雖然本市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均按照要求設置了全科診室，但是真正在全科崗位工作的訂單定向醫(yī)學生僅73.78%（121人）。訪談顯示，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領導認為培養(yǎng)訂單定向生前期投入較大，獲得的服務期較短，且對訂單定向生是否能長期服務基層仍存在質疑，缺乏人才“留得住”的自信，因此對訂單定向生缺乏工作和生活上的關心和幫助，更沒有將訂單定向生的長期職業(yè)發(fā)展和單位的人才培養(yǎng)使用結合起來做長期規(guī)劃。訂單定向生因為缺乏溝通與重視，對簽約單位歸屬感差，短期之內(nèi)又難以與患者之間建立高度信任，繼而對職業(yè)認同感降低。

3.4 對策建議

3.4.1 加強多部門協(xié)作，落實全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵機制 近年來，雖然省級和市級全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵機制相繼出臺，但是培養(yǎng)院校與簽約單位之間、簽約單位與當?shù)厝肆Y源管理部門之間聯(lián)動協(xié)作不強。阜陽市于2017-2019年連續(xù)（2020年后因疫情中斷）舉辦了探望在校訂單生活動，加強了培養(yǎng)院校與簽約單位的聯(lián)系，為訂單定向醫(yī)學生學習和生活、情感等提供多方面的幫助。畢業(yè)季到來前，通過與人社、編辦等部門舉辦聯(lián)席會議等形式提前部署訂單定向免費醫(yī)學生待遇落實工作，保障履約學生順利就業(yè)、及時落實編制、五險一金等待遇，注重多部門協(xié)作，取得良好成效。但是仍有部分縣市區(qū)表示縣級層面溝通協(xié)調多個部門較為困難，需要細化責任分工，將訂單定向醫(yī)學生作為多個有關部門共同的考核任務，推動訂單定向免費醫(yī)學生待遇及時落實[6]。

3.4.2 注重全周期培養(yǎng)，進一步完善訂單定向生培養(yǎng)模式 訂單定向生是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要組成部分，在基層醫(yī)生學歷和技術水平普遍較低的情況下是優(yōu)質人才儲備，在未來極有可能成為基層全科醫(yī)生“領頭羊”。現(xiàn)階段政策對訂單定向生培養(yǎng)較為重視，后續(xù)隨著國家、省級訂單定向醫(yī)學生項目的持續(xù)開展，基層的訂單定向醫(yī)學生將會越來越多，應更注重人才履約服務期間的使用和成長，以便其更好地服務群眾、帶動基層。因地制宜開展適宜技術培訓，包括進修、在職學習、遠程教育等，以提高訂單定向醫(yī)學生的工作能力[7-8]；建立擇優(yōu)選拔機制，對表現(xiàn)突出的在崗定向生，可擇優(yōu)選拔至上級醫(yī)療機構進修或留用；對服務期滿后有資格且有意愿留在基層的在崗定向生，可在進修培訓、職稱晉升等方面優(yōu)先考慮……這些措施的實施將進一步發(fā)揮人才的使用價值。

3.4.3 細化獎懲措施，加強誠信教育 訪談結果表示現(xiàn)階段對訂單定向生違約缺乏強而有效的懲戒和制約措施，誠信檔案雖然建立，但是未能充分發(fā)揮作用，訂單定向醫(yī)學生違約成本高，而違約對定向單位造成損失較為嚴重，亟需進一步細化相關獎懲措施，同時需加強訂單定向醫(yī)學生意識形態(tài)教育、思想政治教育，增強其責任意識[9]、誠信意識、奉獻意識。

4 研究存在的局限性

本調查僅限于阜陽地區(qū)訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生，雖采取整群抽樣對全體畢業(yè)且在基層工作的訂單定向醫(yī)學生進行了調查，但結論仍然具有地域局限性。違約的同學因失訪和拒絕參加隨訪等原因，導致難以對全體訂單定向生進行完整調查，對違約和離任主要原因的調查不足。