PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理模式的構(gòu)建與評價*

郁件康,龔銀華,郁文劉,秦珺,陳蓉,游一中

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部,蘇州 215006;2.常州市第一人民醫(yī)院藥學部,常州 213003)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是世界四大慢性病之一,其中最常見的是哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果,我國成人哮喘和COPD發(fā)病率分別為4.20%和8.60%,患者對疾病認知水平普遍不高,醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對疾病的正確診斷、規(guī)范治療和隨訪管理的能力嚴重不足[1-2]。同時由于衰老、并發(fā)癥、多種藥物治療和不良的吸入技術(shù),患者會出現(xiàn)各種藥物相關(guān)問題(drug-related problems,DRPs),使疾病防控形勢更加嚴峻[3-4]。2018年4月,在國家衛(wèi)生健康委員會指導下正式啟動了呼吸與危重癥醫(yī)學科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)規(guī)范化建設(shè)項目[5],旨在系統(tǒng)提升我國呼吸系統(tǒng)疾病整體防治以及危重癥患者管理能力,全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。

為推動和完善PCCM規(guī)范化建設(shè),提高臨床藥學服務(wù)能力,2020年1月中華醫(yī)學會呼吸病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中國藥學會藥學服務(wù)專業(yè)委員會啟動了“PCCM咳喘藥學服務(wù)門診”項目,并制定了《咳喘藥學服務(wù)門診驗收標準(試行稿)》、《咳喘藥學服務(wù)評估專家指導意見(試行稿)》(國藥會函〔2020〕133號),在全國范圍內(nèi)進行推廣。2021年10月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)規(guī)范等5項規(guī)范的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號),其中《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)規(guī)范》對于醫(yī)療機構(gòu)開展藥學門診服務(wù)提出了規(guī)范和要求,然而對如何具體開展藥學門診沒有統(tǒng)一、標準的藥學服務(wù)路徑,需在實踐中積極探索。蘇州大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱我院)藥學部在2020年9月開設(shè)PCCM咳喘藥學服務(wù)門診,并于2020年11月獲得全國首批23家“PCCM咳喘藥學服務(wù)門診項目全國示范中心”之一。本研究對PCCM咳喘藥學服務(wù)門診患者實施互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理,并對實施成效進行評價,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1研究資料 納入標準:①符合2020版全球哮喘防治倡議(The Global Initiative for Asthma,GINA)及2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)制定的哮喘和COPD診斷標準;②年齡18～80歲,性別不限;③使用吸入裝置治療者。排除標準:①處于急性加重期者;②合并有間質(zhì)性肺病、肺腫瘤、支氣管擴張癥等其他呼吸系統(tǒng)疾病;③合并重要臟器功能障礙,如心臟、腎臟、肝臟等;④有認知障礙,不愿配合者;⑤妊娠或哺乳期患者。患者均知曉病情和治療方案,自愿參加本研究項目并簽署知情同意書,本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理批準文號:2014-284)。

1.2方法

1.2.1分組與藥學服務(wù) 2020年9月—2021年3月在我院PCCM門診確診的哮喘、COPD患者300例。通過隨機數(shù)字表將患者分為干預(yù)組和對照組,每組患者150例。干預(yù)組患者納入PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理,接受規(guī)范化藥學服務(wù)。對照組患者接受常規(guī)藥學服務(wù)。研究周期為6個月。

1.2.2PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理的構(gòu)建 我院PCCM咳喘藥學服務(wù)門診采取每周1次醫(yī)師藥師聯(lián)合門診,2次獨立藥學門診,每次半天出診,其余時間藥師通過“PCCM咳喘藥學服務(wù)”微信公眾號為患者提供視頻指導、網(wǎng)絡(luò)咨詢、科普宣教等藥學服務(wù)。出診藥師為2位中級職稱藥師,經(jīng)咳喘藥師規(guī)范化培訓并獲培訓證書。診室電腦安裝訪視系統(tǒng),包括患者360軟件系統(tǒng)、海泰電子病歷系統(tǒng)、藥房醫(yī)院信息系統(tǒng),可以查詢患者門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥等信息。此外,還安裝了臨床藥師工作站和藥物治療管理軟件,前者主要用于藥品的動態(tài)監(jiān)測、處方點評和醫(yī)囑點評等,后者主要用于患者信息建檔、藥物治療管理和隨訪等,藥物治療管理軟件可對患者用藥方案進行智能評估,手機端隨訪應(yīng)用程序(application,APP)可對患者進行居家隨訪管理。診室內(nèi)還配置了吸氣流速儀、便攜式肺功能儀、各種吸入裝置的模擬示教裝置以及宣教資料等。PCCM咳喘藥學服務(wù)門診采用網(wǎng)上預(yù)約掛號的形式,暫不收取掛號費。PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理流程見圖1。

圖1 PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理流程

(1)患者建檔與問診 首診患者建立個人信息檔案,詳細詢問患者的基本信息和用藥信息,復(fù)診患者可直接調(diào)取個人檔案。

(2)藥學評估 包括以下幾方面評估:①相關(guān)臨床評估。②咳喘治療方案評估。③吸入裝置個體化評估:藥師通過吸氣流速儀和模擬示教吸入裝置檢測患者吸氣流速和手口協(xié)調(diào)性,判斷吸入裝置選擇是否適宜,從而確定是否需要優(yōu)化治療方案或者更換吸入裝置,同時將評估結(jié)果反饋給醫(yī)師,協(xié)助醫(yī)師制定給藥方案。吸入裝置個體化評估路徑見圖2。④合并其他疾病治療方案評估。

圖2 吸入裝置個體化評估路徑流程

(3)藥學干預(yù) 通過藥學評估,藥師系統(tǒng)、全面地分析患者是否存在DRPs,可根據(jù)適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性 4 個維度進行歸類,具體又細分為藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良事件、劑量過大、用藥依從性差7 個方面[6-8]。也可借助藥物治療管理軟件進行智能分析,包括不良反應(yīng)監(jiān)測、多重用藥風險識別、處方精簡等。對發(fā)現(xiàn)的DRPs需進行治療方案調(diào)整時,藥師可給予指導建議或與醫(yī)師溝通。

(4)用藥教育 ①用藥指導:為患者提供個人用藥清單,詳細列明藥品用法用量和注意事項。我院用藥指導清單配有相應(yīng)的吸入裝置操作二維碼,“PCCM咳喘藥學服務(wù)”微信公眾號也有各種吸入裝置示教視頻(普通話版和本地方言版),可供患者居家學習。②生活方式指導;③患者自我管理:如鼓勵哮喘患者記錄哮喘日記,測量呼氣峰流速、每日用藥情況及不良反應(yīng)等。

(5)患者隨訪 ①制定隨訪計劃:根據(jù)患者藥學評估進行分級隨訪管理(分級隨訪計劃標準見表1),制定隨訪計劃,通過電話、居家隨訪APP和藥學門診等形式進行隨訪工作。②建立隨訪檔案:建立標準化患者隨訪檔案(隨訪表見表2),完整記錄隨訪情況,預(yù)約下次隨訪時間。

表1 PCCM咳喘藥學服務(wù)門診患者分級隨訪計劃標準

表2 PCCM咳喘藥學服務(wù)門診互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理隨訪表

(6)互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù) 通過網(wǎng)絡(luò)咨詢、微信公眾號等形式解答患者用藥問題,為咳喘患者提供多種形式的在線咨詢、科普教育和用藥指導,對隨訪患者進行遠程管理。我院咳喘藥師也參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集藥品費用支付、處方審核、藥品調(diào)配、物流配送與跟蹤、藥事咨詢等為一體,由此構(gòu)建“線上+線下”藥學服務(wù)新體系。

1.2.3評價指標

(1)吸入裝置使用評分 參照我院經(jīng)改良后的吸入裝置十步法,分10個步驟對患者吸入裝置使用評分。準備、裝藥、坐直、呼氣、含緊、吸氣、屏氣、重復(fù)、清潔、漱口,每個步驟操作正確得1分,總分10分。

(2)患者用藥依從性評價 使用Morisky用藥依從性問卷(Eight-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[9],該量表共包括8個條目,滿分為8分,<6分依從性差,6～7分依從性中等,8分依從性好。

(3)臨床有效控制率 哮喘患者使用哮喘安全控制(ACT)評分、COPD患者使用COPD疾病評分(CAT)。ACT評分標準:25分為完全控制(顯效),20～24分為良好控制(有效),<20分為未控制。CAT評分標準:>30分為非常嚴重,21～30分為嚴重,11～20分為中等,≤10分為輕微。有研究表明,患者CAT評分有≥2分的差異或改變量,即可提示臨床治療有效。臨床有效控制率(%)=(顯效+有效)/病例數(shù)×100%。

(4)急性發(fā)作/加重次數(shù) 統(tǒng)計隨訪期6個月內(nèi)患者急性發(fā)作/加重次數(shù)≥2次的病例數(shù)。

(5)安全性評價 通過隨訪記錄患者入組6個月內(nèi)所有藥物相關(guān)的不良反應(yīng),按照不良反應(yīng)累及器官系統(tǒng)進行分類統(tǒng)計,評估患者用藥安全性。藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)=發(fā)生不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

(6)滿意度評分 參考我院滿意度調(diào)查相關(guān)研究[10],設(shè)計PCCM咳喘藥學服務(wù)門診滿意度評分問卷,見表3。采用頻數(shù)分布表分析:各項指標滿意率(%)=(非常滿意+滿意)病例數(shù)/(非常滿意+滿意+一般+不滿意+非常不滿意)病例數(shù)×100%。

表3 PCCM咳喘藥學服務(wù)門診滿意度問卷表

(7)支付意愿評價 根據(jù)本區(qū)域三甲醫(yī)院門診收費標準,設(shè)計問卷調(diào)查患者對PCCM咳喘藥學服務(wù)門診付費意愿,收費方式,收費價格等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1基本資料 隨訪周期內(nèi),對照組患者因疫情原因脫落6例、失訪4例,共140例患者完成隨訪。干預(yù)組患者因疫情原因脫落2例、失訪2例,共146例患者完成隨訪。樣本總體失訪率為4.67%。末次隨訪時通過問卷星對兩組患者進行問卷調(diào)查,共發(fā)放問卷286份,回收有效問卷286份,問卷有效率為100.00%。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者基本資料比較

2.2兩組患者吸入裝置使用評分比較 3,6個月后,干預(yù)組患者吸入裝置使用評分均顯著高于入組時和同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者吸入裝置使用評分比較

2.3兩組患者用藥依從性比較 3,6個月后,干預(yù)組患者MMAS-8評分均顯著高于入組時和同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者用藥依從性比較

2.4兩組患者臨床有效控制率比較 3、6個月后,干預(yù)組患者臨床有效控制率均顯著高于同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組患者臨床有效控制率比較

2.5兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)比較 6個月后,干預(yù)組急性發(fā)作/加重次數(shù)(≥2次)的患者數(shù)顯著少于入組前和同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表8。

表8 兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)(≥2次)比較

2.6兩組患者安全性評價比較 6個月后,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,干預(yù)組比對照組不良反應(yīng)發(fā)生率降低9.87%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表9。

表9 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.7兩組患者滿意度比較 對照組患者對藥師服務(wù)態(tài)度和就診環(huán)境滿意度分別為88.73%,90.64%,干預(yù)組患者對藥師服務(wù)態(tài)度和就診環(huán)境滿意度分別為96.72%,92.27%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而干預(yù)組患者在工作質(zhì)量和患者體驗滿意度為91.83%,96.64%,顯著大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.8兩組患者支付意愿比較 對照組和干預(yù)組分別有38.57%,67.12%的患者表示愿意付費。進一步了解患者不愿意付費的原因,對照組患者主要因為有免費的藥物咨詢(占45.35%)、經(jīng)濟原因(占27.91%)。干預(yù)組患者主要因為免費的藥物咨詢(占37.50%)、經(jīng)濟原因(占33.33%);收費方式方面,對照組患者選擇固定的費用(占48.57%),選擇按提供服務(wù)項目收費(占20.71%)。干預(yù)組患者選擇按藥師職稱收費(占33.56%),選擇固定的費用(占27.40%),選擇按提供服務(wù)項目收費(占26.71%);收費價格上,對照組患者選擇收費<12元和12元較多,分別占48.57%和37.86%。干預(yù)組患者選擇收費12元最多(占51.37%),其次是收費<12元(占29.45%)。

3 討論

近年來,隨著國家和各地一系列關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策的發(fā)布,使得“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”成為智慧醫(yī)療的新業(yè)態(tài)。藥學服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分,借助“互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)”可極大地提高信息傳遞和更新速度,打破傳統(tǒng)的藥學服務(wù)模式,醫(yī)院藥學的管理方法和思維模式也正做出積極的調(diào)整和優(yōu)化[11]。藥學門診的開設(shè)是近年來藥師為患者提供有效藥學服務(wù)的方式之一,部分醫(yī)院根據(jù)各自醫(yī)療服務(wù)特點開設(shè)了特色藥學門診,為患者提供多樣的藥學服務(wù),但是藥學門診在不同醫(yī)療機構(gòu)間的工作形式、服務(wù)內(nèi)容存在較大差異[12],即便是同一醫(yī)院同一專科,不同的藥師也有不同的服務(wù)方式,這種現(xiàn)狀勢必導致藥學服務(wù)管理缺乏系統(tǒng)性,散點實施無法形成合力,藥學服務(wù)質(zhì)量參差不齊,管理缺乏可復(fù)制性和可操作性,不利于藥學門診規(guī)范化、同質(zhì)化、標準化的發(fā)展。我國的藥學門診主要借鑒國外的藥物治療管理模式,藥學門診的種類大致與國外相同,但具體服務(wù)內(nèi)容有所不同[13]。藥學門診發(fā)展較好的國家都有完善的制度解決藥師處方權(quán)的問題,如英國的非醫(yī)療處方權(quán)模式[14]、美國的合作藥物治療管理模式和加拿大的有限處方模式[15],并且有明確的收費體系,藥師可以充分發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢,為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。借鑒臨床路徑管理的模式,將標準規(guī)范、質(zhì)量可控的藥學服務(wù)作為路徑管理的主要內(nèi)容,藥師作為藥學服務(wù)路徑管理的制定者和執(zhí)行者,可以根據(jù)制定的路徑為患者提供相應(yīng)的藥學服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)定相應(yīng)的評估表或記錄表單,可以清晰地體現(xiàn)藥學服務(wù)的全過程,反映藥學服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量。咳喘治療是一個長期的用藥過程,在這個過程中患者可能共患其他疾病,使疾病的治療方案更具復(fù)雜性,更需要為患者提供個體化、精細化、全程化的藥學服務(wù),也是精準醫(yī)療的發(fā)展方向。對藥學服務(wù)實施路徑管理可減少藥學服務(wù)的隨意性,保障藥學服務(wù)質(zhì)量,增加可預(yù)見性和可操作性,是降低醫(yī)療成本的有效措施之一,在保障治療效果的前提下體現(xiàn)了藥師發(fā)揮合理用藥的專業(yè)價值和社會價值。我院積極探索藥學門診服務(wù)標準化模式,將咳喘藥學服務(wù)按照路徑管理,同時借助互聯(lián)網(wǎng)+和人工智能等科技手段,提升藥學服務(wù)的質(zhì)量,發(fā)揮全國示范中心的模范帶頭作用,并將該藥學服務(wù)路徑管理模式在其他藥學門診實行推廣。研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者通過實施互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù)路徑管理,在吸入裝置使用技術(shù)、依從性、疾病控制情況、安全性及患者滿意度方面均顯著優(yōu)于對照組患者,提示該藥學服務(wù)模式有助于提高咳喘患者的治療效果、滿意度和合理安全用藥水平。

在藥學服務(wù)路徑管理中,對于藥物重整除了藥師的人工干預(yù)外,我們還應(yīng)用了藥物管理軟件系統(tǒng)的智能干預(yù)功能。尤其是對共患疾病較多的患者,需要藥師具備綜合的臨床知識和豐富的用藥經(jīng)驗,此時借助藥物治療管理軟件的智能分析功能,應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘、知識圖譜、實體鏈指等人工智能技術(shù)構(gòu)建藥學知識信息庫,自動匹配患者個體化情況,生成精準的合理用藥策略,輔助藥師完成不良反應(yīng)監(jiān)測、多重用藥風險識別、療效評估和用藥方案調(diào)整等一系列對藥師知識儲備和臨床經(jīng)驗要求較高的工作內(nèi)容,可提升同質(zhì)化、精準化合理用藥監(jiān)管水平,在智能分析過程中藥師也可不斷提升自身的專業(yè)水平,積累用藥經(jīng)驗。同時,通過PCCM咳喘藥學微信公眾號、居家隨訪APP、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可將藥學服務(wù)延伸至家庭,為患者提供用藥咨詢、科普宣教、隨訪、藥品調(diào)配等服務(wù),實現(xiàn)“線上+線下”一體化的藥學服務(wù)新體系。借助智能管理軟件、互聯(lián)網(wǎng)+的科技手段,不斷完善服務(wù)模式、拓展服務(wù)范圍、提高服務(wù)質(zhì)量、加快服務(wù)轉(zhuǎn)型,提高患者的滿意度。

相較于發(fā)達國家,我國藥學門診起步較晚,公眾包括醫(yī)務(wù)人員對藥學門診認知度均較低[16]。鄭婷婷等[17]調(diào)查我國醫(yī)院藥學門診開展比例僅為26.60%,其中只有不到1/3的藥學門診實行收費。本研究對患者支付意愿進行了調(diào)研,總體而言,患者的支付意愿并不理想,干預(yù)組67.12%的患者愿意為藥學門診付費,而對照組僅為38.57%。對患者不愿意支付的原因進一步了解,主要為患者對藥學門診和藥師價值認知不足。收費價格上,多數(shù)患者選擇收費≤12元。從國外藥學門診的發(fā)展經(jīng)驗及社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律角度看,合理收費是推動藥學服務(wù)可持續(xù)及高質(zhì)量發(fā)展的動力和必然要求。藥師自身應(yīng)不斷提升專業(yè)技能,完善知識體系,提高職業(yè)素養(yǎng),讓更多的患者了解藥學門診的作用和職能,提高患者對藥學門診開設(shè)的必要性和重要性的認知。另外還需從政策層面和認知層面進行雙向推動,建立藥學門診的收費標準,推進醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院開設(shè)藥學門診及與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的有效融合,完善臨床藥師績效考核體系,提升藥師藥學服務(wù)的積極性和職業(yè)責任感、成就感。

綜上所述,PCCM咳喘藥學服務(wù)門診目前仍處在起步與探索的階段,需要在臨床實踐中積累經(jīng)驗,借助互聯(lián)網(wǎng)+智慧藥學服務(wù),不斷提升藥學服務(wù)管理水平,拓展藥學服務(wù)模式,探索特色藥學服務(wù),推動PCCM咳喘藥學服務(wù)門診可持續(xù)發(fā)展,充分發(fā)揮藥師在慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理中的作用。