14省市35家醫院藥護人員抗腫瘤生物制劑認知現狀及護理人員藥學需求調研分析*

汪皖青,王永,徐穎,楊亞平,3,陳蓉

(1.蘇州大學附屬第一醫院藥學部,蘇州 215006;2.鹽城市第三人民醫院藥學部,鹽城 224001;3.蘇州大學藥學院,蘇州 215123)

抗腫瘤生物制劑合理使用研究已經成為當今最活躍的領域之一,因其靶向特異性、毒性低、臨床治療指數高等優勢得到廣泛應用[1-2]。數據顯示,國內抗體藥物市場規模已升至200億元以上。截至2022年5月,國家藥品監督管理局已批準66款抗體藥物。2021年,近30余種新藥通過優先評審上市,其中一半為抗腫瘤藥物。對于腫瘤等疑難重癥疾病,快速批準安全有效的新藥對于患者有重要價值。傳統化療藥物已發展多年,醫護人員和患者對其認知較全面[3],抗腫瘤生物制劑因其劑型較新、具有結構功能、藥動學和作用機理的特殊性及免疫原性等特點,與傳統化療藥物有很大差異,大眾對其認知還存在局限性[1-2]。

近年來,廣東省藥學會發布的《免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引(2019年)》[4]和《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學服務指引(2020版)》[5],以規范抗腫瘤生物制劑的配置和臨床給藥,并對藥物合理使用也作出了相關說明。然而,在臨床實際中,藥師和護理人員參考規范操作情況尚未可知,不同醫療機構藥物和人員配置情況也存在較大差異。因此,本研究擬通過調研接觸抗腫瘤生物制劑的藥師和護理人員,了解藥護人員對抗腫瘤生物制劑的認知;了解護理人員在抗腫瘤生物制劑配制和臨床給藥實際情況、藥物認知影響因素及藥學需求,為藥師開展抗腫瘤生物制劑相關藥學服務提供思路,為抗腫瘤生物制劑規范配置和合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 調查對象為全國6個大區內有關城市醫療機構工作中參與抗腫瘤生物制劑醫囑審核、混合調配或臨床給藥的藥學和護理人員,調研時間為2022年3月1—31日。

1.2問卷設計 參考《免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引(2019年)》[4]《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學服務指引(2020版)》[5]《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2021版)》[6]、藥品說明書[7-12]及文獻[13-14],結合抗腫瘤生物制劑配置和臨床給藥實際設計,具有副高級及以上職稱藥學、腫瘤和護理相關領域10位有經驗的專家,經過2次線上會議討論和征求意見,形成最終問卷。問卷內容由5個部分構成:①被調查人員基本情況;②藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑知識知曉;③藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑配置知曉;④護理人員抗腫瘤生物制劑給藥知曉;⑤護理人員藥學需求。除基本信息外,調查題型分為單選題和多選題。通過“問卷星”分別制備生成藥師和護理人員調研問卷二維碼。選取臨床常用、覆蓋主要癌種且具代表性的6種藥物:西妥昔單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗。

1.3統計學方法 運用SPSS 21.0版軟件統計分析數據,采用描述性統計分析各項指標構成比(%)、Logistic回歸分析護理人員認知影響因素(納入因素:醫院級別及上線移動護理情況;護理人員年齡、性別、學歷、工作年限、對藥物的了解程度、參加培訓的次數;藥物配置地點、配置條件及配置時防護情況)。

1.4質量控制 問卷通過檢索文獻并結合研究目的,進行修改和完善設計,內容力求簡明扼要、措辭規范,便于填寫。所有藥護人員均自愿參與調研。受訪調研醫療機構均有一名具有初級及以上職稱藥師執行所在醫院的調研工作。執行調研的藥師統一接受線上培訓,熟悉掌握調研目的、問卷內容及填寫注意事項(包括調研對象選擇、答題完整性及完成時間等)。受訪人員通過微信掃碼后經由調研人員指導完成問卷填寫,所有數據自動保存至問卷星網絡平臺。調研結束后,通過問卷星后臺導出數據,進行統計分析。問卷信度評價采用Cronbach's α系數,問卷結構效度考察采用因子分析[15]。

2 結果

2.1調研問卷的信度和效度 對藥師和護理人員的調研問卷(知識知曉、配置知曉、給藥知曉)進行信度分析,3個維度的Cronbach's α系數均>0.9,顯示信度較高;KMO值均>0.9,Bartlett球形檢驗結果均為P<0.05,顯示效度良好。

2.2調研醫院、藥師及護理人員基本情況

2.2.1受訪醫院基本信息 調研期間共收到藥師問卷112份、護理人員問卷383份,總計495份,問卷有效回收率均是100%,分別來自14省、市35家三級和二級醫療機構(圖1)。

圖1 受訪藥師和護理人員所在35家醫院地域分布

2.2.2受訪對象基本情況 藥護人員知曉途徑以臨床指南/專家共識/指導原則(72.93%)、藥師宣教(39.19%)、網絡資訊檢索(35.35%)、學術會議報告(32.73%)等為主;參加相關培訓次數以1或2次(42.83%)為主,參加3或4次、≥5次者分別占16.77%、13.94%,有26.46%受訪者未參加過任何培訓(表1)。

表1 受訪藥師和護理人員基本情況

2.2.3受訪醫院及抗腫瘤生物制劑配置基本情況 配置地點以病區和靜脈藥物調配中心(PIVAS)均配置(51.43%)和病區配置(42.86%)為主,僅在PIVAS配置的占5.71%;應用生物安全柜配置的占62.86%,通過水平層流臺、治療室操作臺和其他方式配置的占37.14%;按照配置細胞毒藥物防護標準進行防護的占80%,未做任何防護占20%。受訪調研醫院中,24家醫院(68.57%)已上線移動護理系統(表2)。

2.3受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑臨床合理使用認知現狀

2.3.1適應證認知 護理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗和利妥昔單抗的適應證認知均高于藥師,其中前4種藥物認知均差異有統計學意義(P<0.05),對利妥昔單抗認知差異無統計學意義(P>0.05);護理人員對貝伐珠單抗認知低于藥師(P>0.05),見圖2。

圖2 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑適應證認知情況

2.3.2用法用量認知 護理人員2對6種藥物用法用量認知均顯著高于藥師,差異有統計學意義(P<0.05),見圖3。

圖3 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑用法用量認知情況

2.3.3配置與輸注認知 ①配置前目測藥液/藥粉:護理人員認知均高于藥師,其中對西妥昔單抗認知差異有統計學意義(P<0.05),對貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認知差異無統計學意義(P>0.05);②配置后通過輕輕翻轉進行混勻:護理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認知均高于藥師(P>0.05)、對貝伐珠單抗認知低于藥師(P>0.05);③配置中需要棄去適當溶媒,再與藥物混合以確保終濃度:護理人員對西妥昔單抗和利妥昔單抗的認知高于藥師(P<0.05),對貝伐珠單抗和信迪利單抗認知低于藥師(P<0.05);④配置結束按照要求儲存溶液:護理人員認知均高于藥師(P>0.05),見表3。

表3 受訪藥師和護理人員抗腫瘤生物制劑配置認知情況

輸注認知:護理人員在患者臨床用藥時,84.90%以上會選擇合適的輸液器;83.95%以上會依據患者治療周期調整輸注時間;91.84%以上會在藥物輸注前后沖管,見表4。

表4 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑輸注認知情況

2.4受訪護理人員抗腫瘤生物制劑認知影響因素分析 不同藥物影響護理人員認知的因素不同,貝伐珠單抗:年齡、學歷、工作年限、職稱和了解程度;曲妥珠單抗:學歷;利妥昔單抗:學歷和配置地點;信迪利單抗:年齡和工作年限;卡瑞利珠單抗:工作年限差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑認知影響因素

2.5受訪護理人員抗腫瘤生物制劑藥學需求情況 見圖4。

圖4 受訪護理人員抗腫瘤生物制劑藥學需求情況

3 討論

3.1抗腫瘤生物制劑配置 調研顯示,抗腫瘤生物制劑配置地點以病區配置為主,部分受訪者未應用生物安全柜配置藥物,也有受訪人員認為配置該類藥物時不需要防護。抗腫瘤生物制劑的職業暴露風險仍存在爭議[16],皮膚吸收被認為是接觸危險藥物產生職業暴露風險的主要途徑,而該類藥物分子量多大于500,故推斷不會經皮膚傷害人體[17]。雖然技術人員在配置這些藥物時,接觸藥物劑量小,但長期低水平暴露是否會在未來的某個時間點癌變并未可知[17]。另外,藥物還可以通過吸入途徑進入體內,吸入粉狀或氣霧劑液體職業暴露的潛在風險也未可知[18]。因此,建議對其開展職業暴露相關研究,考慮在配置時是否需要在生物安全柜內進行并采取一定的防護措施。

3.2抗腫瘤生物制劑認知 受訪人員的認知大多停留在知曉某一藥物,而對藥物知識的認知不太全面。藥物也主要由護理人員在病區配置,這可能也是護理人員認知更高的原因。受訪人員知曉途徑以自主學習為主,參加培訓次數也較少,可見,藥師在宣教方面還應做更多的工作。部分受訪人員對輕輕翻轉混勻、終濃度要求、輸液器選擇、輸注時間等要求并不清楚。抗腫瘤生物制劑為大分子藥物,震蕩不當會產生氣泡、藥物配置不精確可能達不到有效終濃度、輸液管過濾器孔徑選擇不當等,均可能影響藥物療效。輸注時間不符合要求,也容易造成輸液不良反應的發生。

3.3抗腫瘤生物制劑認知影響因素 醫院級別、性別、配置地點等從不同方面影響護理人員認知。大型醫療機構可能會開展更多相關培訓;護理人員執行給藥需要掌握相關知識;醫療機構上線移動護理系統,也要求護理人員熟悉掌握藥物知識,這些均會促使護理人員更加主動學習,從而認知度更高。有些護理人員通過藥師知曉抗腫瘤生物制劑并有著較高的藥學需求,這提示藥師可以根據其認知影響因素和藥學需求情況,針對性地開展藥學服務。

3.4抗腫瘤生物制劑藥學需求 近幾年,國家從醫療、醫藥和醫保等方面實施多項舉措,不斷加快抗腫瘤生物制劑上市,藥物可及性提高,藥師也應參與該類藥物的全過程管理,提高藥學服務的可及性。安全性方面,由于有些藥物會優先通過審評審批,藥品上市周期及一些創新藥物進入醫保的時間大大縮短,其循證證據也在不斷更新,存在潛在的未知風險,這就需要藥師監護患者用藥全過程,進行安全性管理;有效性方面,調研顯示受訪人員在配置藥物時,尤其是在棄去部分溶媒方面,不太會按照說明書要求操作,其在這方面的認知有所欠缺。受訪護理人員在執行臨床給藥時,也存在沒有選擇對應孔徑輸液器、未按規定調整輸注時間的現象,這些均能影響臨床用藥的有效性。藥師可以開展精細化管理,從藥物的配置到臨床給藥提供藥學服務,實現有效性管理;臨床轉化方面,《靜脈用藥調配中心建設與管理指南(試行)(國衛辦醫函〔2021〕598號)》中明確要求藥師要更多地走向臨床,調劑部門的靜脈藥物調配中心藥師接觸到的創新藥物更多,理應擴大藥學服務覆蓋面,實現更多的臨床轉化;藥師還可以通過循證藥學、真實世界研究等方法開展抗腫瘤生物制劑全周期臨床綜合評價,為藥品遴選和臨床使用決策提供依據。本次調研完成后,《抗體類抗腫瘤藥物藥學服務指南》[19]也發布了,這為該類藥物的藥學服務提供了更多的思路,也說明了需要藥師提供更多方面的藥學服務。

抗腫瘤生物制劑具有低毒高效、使用方便等特點,但同時也因其上市時間短(潛在未知不良反應)、價格昂貴、超說明書用藥等問題相對普遍使其具有一定的特殊性[19-21]。本次研究調研了全國14省、直轄市35家醫療機構的藥護人員,調研地域覆蓋范圍較廣,有一定的代表性,為抗腫瘤生物制劑規范配置及合理應用提供參考,為藥師開展藥學服務指引方向。因受研究條件的限制,在部分省市僅調研一家醫療機構或少數藥護人員,沒有對比不同醫療機構之間差異;本調研也缺少醫生群體,且未考量調研質量的評價。今后問卷設計時力求更加細致、合理,同時開展大規模、多中心調研,更好地體現不同醫療機構群體(醫生、護理人員和藥師)對抗腫瘤生物制劑的認知,拓展藥學服務廣度和深度,更好地滿足各方藥學需求。