髖關節置換術術后恐動癥影響因素的研究進展

王柳月 劉芳印

1右江民族醫學院護理學院，百色 533000；2右江民族醫學院附屬醫院，百色 533000

髖關節置換術(HA)是幫助重型股骨頭缺血性壞死、髖部及股骨頸骨折、各類型髖骨關節炎、類風濕性關節炎及陳舊性感染性疾病等患者緩解疼痛、恢復髖關節功能并提高生活質量的手術方式〔1〕。此手術可在很大程度上緩解病痛，改善髖關節功能，中遠期療效較好〔2〕，但術后強烈的疼痛刺激及心理因素可能會使患者對術后功能鍛煉產生恐懼，影響手術效果，延長患者的康復時間。有研究證實，恐動癥與髖關節術后患者不良功能結局之間存在相關性〔3〕。然而我國對于恐動癥的研究還處于初級探索階段，僅有少量報道提及相關內容，且主要集中于腰椎間盤突出、膝關節置換術方面〔4-5〕。本文對國內外研究HA后患者恐動癥的相關現狀及影響因素進行綜述。

1 恐動癥的概念

恐動癥最早是根據恐懼-運動-回避模型提出的概念，Crombez等〔6〕于1999年指出與疼痛相關的恐懼(對疼痛/身體活動/(再)傷害的恐懼)可能比疼痛本身更具有致殘性。Reneman等〔7〕隨后提出其實質是是指個體對身體運動和活動的過度，不合理的恐懼，導致其容易遭受痛苦的傷害或再傷害，此時個體會變得對疼痛尤為敏感，避免從事與傷害有關的運動或活動，最終將導致機體的制動廢用，影響個體康復功能鍛煉及預后〔8〕。起初多見于腰背部疼痛、心臟疾病等慢性病患者，之后被廣泛應用于評價外科術后患者對運動的恐懼情況〔9〕。

2 全髖關節置換術(THA)患者發生恐動癥的情況

有效的疼痛管理是下肢關節置換快速康復過程中的一個重要問題，會影響患者早期下床和有效的康復功能鍛煉〔10〕。Sánchez-Herán等〔11〕已經描述了骨科手術后對運動的恐懼是一種常見情況，這種恐懼由認知和行為組成，導致運動能力降低和姿勢不穩，減慢關節肌肉骨骼的功能恢復。有研究者使用恐動癥評分量表(TSK)對266例行THA的患者調查發現，約50%的患者TSK得分較高，這在一定程度上反映出至少有一半的患者存在對運動的恐懼回避〔12〕。而且即使術后疼痛強度減弱，在術后幾年患者仍會因持續的慢性疼痛而對運動存在恐懼心理。

恐動癥不僅會影響THA患者術后功能康復鍛煉，產生消極行為，而且會使患者產生焦慮、抑郁及失眠等不良心理。術后疼痛癥狀使部分THA患者產生恐懼、恐動信念從而避免進行髖關節活動，以降低運動導致的傷害或疼痛〔13〕。但恐懼回避信念產生的回避行為并不能減輕疼痛，還會導致患者日常活動受限和生活工作能力降低，處于“病廢”狀態〔14〕。Enocson等〔15〕對319例股骨頸骨折行THA患者進行了為期一年的隨訪，發現THA患者較膝關節置換患者可能會對身體活動和假體脫位表現出更多的焦慮。關節置換術術后不進行活動鍛煉會對人的健康產生重大負面影響〔16〕。

3 THA患者發生恐動癥的影響因素

3.1 一般資料

蔡立柏等〔5〕對298例關節置換患者進行恐動癥因素調查，發現患者的文化程度、家庭人均月收入以及疼痛年限對恐動癥的發生差異有統計學意義，性別、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、工作狀態、住院費用負擔方式對恐動癥的發生沒有影響，其研究結果同Gunay〔17〕認為隨著教育程度的降低，恐動評分增加，而隨著恐動評分增加，生活質量降低一致。與Fletcher等〔18〕研究發現患者的文化程度與恐動癥的發生無必要關聯性的結果不一致。Filardo等〔19〕對200例關節置換患者進行研究，結果顯示恐動癥發生與性別有關，且女性居多，與年齡、體重指數(BMI)、受教育程度和術前關節痛年限等無關，與Nandi等〔20〕研究結果一致，但與Koho等〔21〕發現年齡在55歲以上的男性患者和年齡在65歲以上的女性患者的TSK得分更高有差別。雖然上述結果仍有爭議，但強調了在理解術后恐動軌跡時應考慮性別、年齡及受教育程度等因素的重要性。

3.2 疼痛

HA雖可以明顯改善患者髖關節的功能狀況，但因手術而引發的疼痛仍是無法避免的問題，加上術后早期康復功能鍛煉可能會給患者帶來疼痛體驗，患者常常因疼痛的持續存在而對康復功能鍛煉產生恐懼、畏懼心理，減少或拒絕功能鍛煉。Vaegter等〔22〕研究發現，患者運動恐懼癥與運動前后的疼痛強度有關，但與疼痛敏感度無關，高運動恐懼癥患者的臨床疼痛強度高于低運動恐懼癥患者，這與Alaca〔23〕研究結果一致。而有另一項研究〔24〕對89例慢性下腰痛患者進行調查發現，恐動癥患者的恐動程度與其自身的疼痛強度及年限并無關聯性，即恐動癥與疼痛強度無必然關系。Luque-Suarez等〔25〕在2019年檢索了pubmed等英文數據庫2017年以來關于相關的1 757篇英文文獻按照納入標準進行篩選，最終納入63篇文獻，總樣本量為10 726例患者，最終發現更大程度的運動恐懼癥與高強度疼痛和殘疾之間存在關聯。雖然不同的研究對于疼痛是否為恐動癥的危險因素結論有所差別，但其對關節置換患者的影響仍需重視，術后進行積極地疼痛管理以減輕患者疼痛。鑒于之前的發現主要是基于橫斷面研究的結果，缺少縱向研究，疼痛和恐動癥之間的關系仍需進一步的研究。

3.3 認知

HA術后患者缺乏科學的健康教育、有效的疼痛管理和正確運動認知是恐動癥發生的重要因素，Soeters等〔26〕研究表明在HA術后，恐動癥的發生在很大程度上與對何種為適宜的體育活動和何時可以開始體育活動的認識受限或缺乏相關，害怕運動不當導致假體脫位而恐懼運動。Luna等〔27〕研究顯示THA術后患者在恢復期的運動鍛煉中找不到自己的樂趣和堅持的動力，而認為是每天要完成的任務，這樣會增加患者對運動的恐懼和反感。患者對疼痛的認知主要體現在患者對疼痛知識的掌握程度，以此來影響患者的行為。Larsson等〔28〕指出患者掌握的疼痛知識越多，其恐懼運動的程度就越輕，避免恐懼受到疼痛教育的積極影響與Comachio等〔29〕研究結果一致。由此可知，在健康教育方面應該注重全面提升患者對運動、疼痛、疾病的正確認知，醫務人員在制定活動計劃時應充分考慮患者的喜好和態度等個性化因素，與患者共同制定符合患者預期的、切實可行的功能鍛煉方案，以提高其自主參與度克服對運動的恐懼，恢復髖關節功能。

3.4 社會支持

THA由于需要安裝假體，且患者多為老年人，恢復期較長需要照顧，不能從事重體力勞動，所以花費較高，導致家庭經濟壓力較大，這時來自親屬朋友物質和精神上的鼓勵支持尤為重要。Ioannou等〔30〕研究發現人們擔心財務問題和恢復預后伴隨著巨大的傷害，并經歷了持續的疼痛，導致身體不佳和高度的心理困擾。Cai等〔31〕研究發現較少的社會支持與術后運動恐懼癥的發病率相關。Marinus等〔32〕研究指出尚未找到運動恐懼癥與社會支持的負面影響或積極的疼痛應對方式的正面影響的相關性。以前研究主要依靠橫斷面方法，無法得出有關疼痛相關的社會支持與恐動癥之間的關系的統一結論〔33〕，但鼓勵家屬積極關愛、陪伴支持仍是需要重點關注的部分。

3.5 心理因素

Pells等〔34〕研究發現較高的運動恐懼癥與更大的心理困擾相關，特別是焦慮癥、精神病、強迫癥、抑郁癥及人際關系敏感性，與Giusti等〔35〕總結提出狀態焦慮、抑郁、心理狀態差，災難性疾病以及自我效能感低與運動恐懼癥及慢性術后疼痛有較弱、但重要的關聯。有證據表明，人格、焦慮、沮喪和消極的思維方式等心理因素造成的恐動癥會影響手術的結果和恢復，Bay等〔36〕研究指出雖然THA患者心理干預的文獻仍處于起步階段，但是考慮到心理因素在患者康復中的重要性，THA患者進行心理干預還是非常有必要的，焦慮、抑郁、睡眠等問題應當引起醫務人員的關注。評估降低心理困擾的發生率或嚴重程度，減少醫療并發癥，避免再入院以及減少傷后生活質量的能力。

恐動癥的形成不僅僅是生理疼痛引起的，而是生理-心理-社會多方面因素疊加的結果。恐動癥易導致患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，引發患者逃避術后康復運動鍛煉的惡性循環，影響術后髖關節的功能恢復，需引起醫護人員的重視。我國對恐動癥的研究起步較晚，相關研究較少。因此，今后研究應參考國外現有的研究成果，結合我國的文化背景和基本國情，針對THA患者恐動癥的發生發展進行分析以及制定相應的干預措施，早日幫助THA患者降低恐動程度。

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