團體延伸康復訓練對腦外傷患者日常生活能力、運動功能及情緒的影響

高彩萍 張曙映 施娟 魏朦 王鳳霞 榮曉珊

1上海市養志康復醫院(上海市陽光康復中心)神經康復四科 201619；2同濟大學醫學院護理系，上海 200092；3上海市養志康復醫院(上海市陽光康復中心)護理部 201619

世界衛生組織數據顯示每年約有12～250/10萬腦外傷患者〔1〕。腦外傷是指由于外力原因引起的腦功能改變或其他腦部病理改變〔2〕。隨著醫學的發展，雖然腦外傷的死亡率已逐年下降，但腦外傷后仍會遺留多功能障礙，如患者會出現不同程度的軀體協調、平衡及運動障礙和日常生活能力受限，影響個人衣食住行、衛生等生活獨立性〔3-4〕。由于腦外傷后患者的功能恢復是一個漫長的過程，患者易出現焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒，嚴重損害其生存質量并導致諸多醫療、經濟和社會問題〔4-7〕。多項證據顯示，腦外傷后康復訓練強度的提升能改善患者康復結局，使其早日回歸家庭和社會〔8-9〕。在臨床上，病房延伸康復訓練鞏固并提升了康復治療效果，保持了康復訓練的連續性，已逐漸成為腦外傷患者康復訓練的重要組成部分〔10-11〕。此外，Patterson等〔8〕綜合評價了99篇腦外傷患者團體康復訓練研究，發現絕大部分團體康復訓練研究針對康復門診患者，由于在住院環境中很難開展接近于現實生活的活動，Patterson等建議未來可在病區環境中開展團體康復訓練，如組織備餐、社區郊游等小組活動。本研究擬探討團隊延伸康復訓練對腦外傷患者日常生活能力、運動功能及情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市養志康復醫院2018至2019年神經康復四科收治的腦外傷患者216例為研究對象。納入標準：①經頭顱CT或MRI檢查確診各種顱腦損傷，格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)Ⅲ～Ⅳ級者；②無明顯基礎疾病者；③無合并重要臟器損傷者；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①既往有意識認知障礙或精神病、神經系統疾病病史者，②嚴重聽力障礙或視力障礙者，③重要臟器功能嚴重減退或衰竭者，④無意愿參加本研究者。2019年1～12月收治的腦外傷患者96例作為觀察組；2018年1～12月收治的腦外傷患者120例作為對照組。兩組腦外傷患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批(YZ2019-028)并通過，符合醫學倫理要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組 對照組采用腦外傷常規的康復治療、康復訓練與康復護理，2017年起該科基于主動康復訓練的理念成立了加強康復治療小組，由康復醫生、康復治療師和康復護士共同組成，運用指導-合作型護患關系模式，對患者進行個體化康復指導，由康復護士根據康復治療師制定的課后加強康復計劃，為患者實施包括穿脫衣褲、清潔洗漱、坐站位平衡訓練、步行及上下樓梯在內的加強康復治療訓練，進一步鞏固訓練大廳的康復訓練效果〔11〕。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組康復訓練的基礎上，由康復醫生、治療師和康復護士參與，以康復護士為主導針對患者活動穩定性、日常生活能力及情緒方面進行團體延伸康復訓練，具體如下。

1.2.2.1建立團體延伸康復訓練團隊 團體延伸康復訓練團隊由醫生1名、作業治療(OT)治療師1名、心理治療師1名和康復護士3名共同組成，明確各團員工作職責，完善分工與協作方式。

1.2.2.2團體延伸康復訓練內容 ①團體康復操：由醫生和OT治療師根據葛守平的《健康保健操》〔12〕編制了針對腦外傷康復患者的《康復操》?？祻筒儆柧毞譃樯现\動和下肢運動，上肢運動包括手指運動、手腕運動、手肘運動、前臂運動、上臂運動和肩部運動；下肢運動包括腳趾運動、足踝運動、屈膝運動、抬腿運動、踢腿運動和小腿運動。醫生和OT治療師根據患者的平衡功能和日常生活能力狀況進行團體康復操訓練。每個小組由1名護士及8～12例患者共同組成，訓練地點為病區文體活動室，時間為每周一、三、五18∶30～19∶30，60 min/次?？祻妥o士通過觀察康復操作的訓練情況，糾正患者錯誤的訓練動作及姿勢，保證康復操的安全性及有效性，將康復操的功能最大化，同時能動態觀察患者對康復操的積極性，對積極性差的患者進行針對性的指導和鼓勵，增強患者的參與感及自信心。②團體進食：OT治療師根據患者的日常生活能力評定分為重度依賴小組、中度依賴小組和輕度依賴小組，每個小組由1名護士及4～10例患者共同組成。訓練地點均為病區進餐活動室，時間為每天17∶00～18∶00，每次30～60 min。重度依賴小組的進食方式以護士協助、患者被動參與為主，護士協助患者采取正確的進食體位，將食物及餐具放置于患者觸手可及的地方，讓患者使用輔助餐具并嘗試觸碰食物，誘發夾取的動作；中度依賴小組進食方式以護士指導、患者被動-主動參與為主，護士與患者共同參與食物及餐具的準備，在進食過程中督促患者保持正確的體位及進食方法，讓患者運用輔助餐具盡可能自行完成進餐;輕度依賴小組以患者主動參與為主,從食物及餐具的準備、進食及餐后整理的過程,完全由患者自行完成,護士在完成后給予評價與指導。③團體心理支持:每周二、四、六18∶30～19∶30在病區心理活動室進行團體心理支持小組活動,活動由心理治療師和康復護士主持,4～10例患者圍坐成半圓形,首先讓每例患者進行心聲分享,引導患者發泄負面情緒,對患者的不良情緒表示理解、包容,讓患者產生親切感及信任感。通過冥想、合唱歌曲、聽輕音樂等方式,緩解患者的不良情緒,同時通過小講座和宣傳片建立康復的信心,鼓勵患者學會自我情緒的調節,對患者進行積極的心理支持。

1.3 評價指標

分別在患者入院時和出院時，通過下述量表進行評價：①改良版Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)〔13〕。MBI包括進食、穿衣、洗澡、個人衛生、用廁、小便控制、大便控制、床/椅轉移、行走、上下樓梯10項內容。其中洗澡、個人衛生項目的分數為0、1、3、4、5分；進食、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、上下樓梯項目的分數為0、2、5、8、10分;床/椅轉移、行走項目的分數為0、3、8、12、15分。分數越高表示日常生活活動能力越好。量表內部一致性Cronbach α系數為0.93,經檢驗具有良好的信效度〔13〕。②Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)〔14〕。采用秒表、皮尺、適當高度的椅子和臺階等簡單便捷的檢查工具,由評定人員或治療師通過測試觀察進行評分,從易到難分為14項動作,每個動作分為0～4分5級評分,計分范圍為0～56分,分數越低表示平衡能力越差〔14〕。BBS具有良好的信效度,內部一致性信度Cronbach α系數為0.92～0.98,評定者間信度類間相關性系數(Intra-Class Correlation,ICC)為0.95〔15〕。③偏癱上肢功能評估表香港版(Hong Kong version of Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK)〔16〕主要分為7個等級,主要評估肩關節、手肘、手腕、手指和上肢各肌肉的活動、協調和操控能力。1級表示肩關節、手肘及手部沒有隨意活動能力,7級表示各肌肉有很好的個別操控及協調能力。評定級別越高說明上肢各肌肉的操控及協調功能越好。經檢驗其具有良好的信度和效度〔17〕,重測組內相關系數為0.983,不同評估者間的相關性為0.985。④焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)〔18〕,該量表包含20個條目,其中15個條目為正向評分,5個條目為反向評分,反映了精神性、軀體性障礙、精神運動性障礙和抑郁心理障礙四方面的癥狀。各條目采用4級評分法,得分越高提示焦慮程度越重。SAS評分<50分無焦慮、≥50分輕度焦慮、≥60分中度焦慮、≥70分重度焦慮,量表與漢密爾頓焦慮量表相關性系數為0.36,具有良好的效度〔18〕。⑤抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)〔18〕SDS由20個條目構成,采用4級評分評估患者最近1 w的感受,分數越高表示抑郁程度越重,評分為53～62 分輕度抑郁,63～72 分中度抑郁,≥73分為重度抑郁。該量表具有良好的內部一致性,奇偶數條目相關性為0.73和0.92〔18〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者日常生活活動能力、平衡能力、上肢運動能力比較

訓練后，兩組患者的MBI、BBS、FTHUE-HK均顯著提高，與訓練前比較，訓練后觀察組MBI、BBS、FTHUE-HK評分優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復訓練前后日常生活活動能力、平衡能力、上肢運動能力的比較〔M(P25，P75)〕

2.2 兩組患者焦慮和抑郁比較

訓練后，兩組患者的SAS和SDS評分顯著降低，且觀察組SAS和SDS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復訓練前后SAS和SDS評分比較(分，

3 討論

3.1 病房延伸康復訓練能保證康復治療效果

研究顯示，腦外傷后科學、規范、系統的康復訓練和護理對患者的預后非常重要〔4，7〕。多學科合作干預模式是國際上公認有效的康復措施，其主要以多專業小組為基礎，通過醫生-治療師-護士間相互協作，共同發現、探討、解決腦外傷患者現存的康復問題，幫助和促進患者的功能恢復〔19-20〕。本研究對照組以康復醫生、康復治療師和康復護士共同組成的康復治療小組，并包含由康復護士根據醫生、治療師制定的康復計劃對患者進行個體化的延伸康復訓練指導，結果顯示，患者在接受個體化延伸康復訓練后，其運動功能、日常生活能力和焦慮抑郁情緒顯著改善，該研究結果與既往研究一致〔11〕。

3.2 團體延伸康復訓練能改善患者的運動功能和日常生活能力

有研究者報道個體化延伸康復訓練存在的兩個主要不足：一是臨床康復專科護士和治療師人力不足〔21-22〕；另一個則是針對個體的延伸訓練內容較局限，尤其表現在日常生活能力訓練方面，患者主動參與度也不夠、在延伸康復中的積極性也較低〔11〕，上述不足不利于患者達到最佳的康復效果。本研究觀察組在個體化康復訓練方案的基礎上，采用了團體延伸康復訓練的形式。團體延伸康復訓練是將治療大廳一對一的訓練模式轉變為在病區由護士主導的一對多的訓練模式。與單獨/個體康復治療或訓練相比，團體康復訓練可為患者提供更多的任務練習機會和復雜程度較低的活動訓練方法，有助于加強和鞏固康復治療效果〔23-24〕。同時，團體康復訓練過程中也為患者提供了同伴交流與支持，有助于提高患者康復訓練的積極性〔25〕。相關研究顯示，康復操通過主動、被動運動有助于改善腦部血液循環，促進側支循環建立，刺激神經元的代償功能，增強大腦的可塑性〔25-26〕。在團體康復操過程中，針對患者錯誤的姿勢，護士、治療師、同伴均可給予及時的糾正和指導，訓練的過程增加了訓練的趣味性、提升了互動性。團體進食降低了患者對照顧者的依賴，促進了患者主動進食，增加了上肢關節的活動度及肌肉力量，抑制異常和原始的反射活動，使其上肢建立正常的運動模式，并且在進食過程中，患者通過互相觀察、學習，能更好地掌握進食的方法和技巧〔27〕。

3.3 團體延伸康復訓練能緩解患者焦慮和抑郁情緒

腦外傷后患者由于病情嚴重、預后差、康復療效緩慢，焦慮抑郁的患病率比普通人群高25%〔28-29〕。研究發現，團體心理支持對改善腦外傷患者的康復中負性情緒具有積極作用〔8〕。團體心理支持是一個人際學習的微型社會系統，其主要將具有同樣遭遇的個體集中起來，運用心理治療方法和團體動力學理論對其治療〔30-31〕。本研究由康復護士在病區創設了一個模擬居家環境，在同質性團體的氛圍下，患者之間相互溝通交流、分享體驗、情感互動，同時護士和心理治療師適時通過解釋、引導性溝通等技術，使患者改變不良的認知模式，學會積極地應對腦外傷后的情緒問題。同時團隊中康復狀態佳、情緒穩定的患者也為其他團隊成員分享經驗、體會和鼓勵，有助于增強狀態不佳的患者的康復信心，緩解其焦慮和抑郁情緒。本研究結果提示，該干預形式對緩解患者焦慮和抑郁情緒的有效性。

綜上所述，在腦外傷患者中實施團體延伸康復訓練模式，能顯著改善運動功能和日常生活能力，緩解其焦慮、抑郁情緒，并且節約治療、人力資源。對這一康復訓練模式，未來將進一步規范團體延續康復訓練的流程，優化評估指標，進一步探索這一模式對腦外傷患者功能障礙康復效果有效性的作用機制。

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