股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果

梅培毅 吳繼敏 武旖旎 葉綠菊

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江麗水 323000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的重要手段，但手術(shù)引起的疼痛一直是影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最大阻礙[1]。臨床研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理對于減輕患者痛苦，縮短康復(fù)時間及提高治療效果具有重要意義[2]。坐骨神經(jīng)阻滯和隱神經(jīng)阻滯均為臨床常用麻醉方式，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路是坐骨神經(jīng)阻滯常用操作方式，而股內(nèi)側(cè)肌下入路是隱神經(jīng)阻滯常用操作方式[3]。有研究報道，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯不能緩解坐骨神經(jīng)支配的膝后疼痛，進而影響手術(shù)鎮(zhèn)痛效果[4]。股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯為股神經(jīng)的純感覺分支，可以實現(xiàn)不影響肌力的純感覺阻滯[5]。然而，股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果尚不清楚，故本研究選取江蘇省麗水市人民醫(yī)院收治的高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探究股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

根據(jù)N=Z2×[P×（1-P）]/E2，其中，N 為樣本量，Z為統(tǒng)計量，置信度為95%時，Z=1.96；置信度為90%時，Z=1.64，E 為誤差值，P 為概率值，104 個樣本是定量研究的最小樣本量。

1.2 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的104 例高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標準：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；②年齡≥80歲；③單側(cè)患肢手術(shù)；④受試者及家屬對本研究方案知情同意。排除標準：①有手術(shù)或麻醉禁忌證；②伴神經(jīng)肌肉疾病；③伴骨結(jié)核或骨腫瘤；④伴心肝腎嚴重功能障礙；⑤伴凝血障礙；⑥伴精神疾病；⑦妊娠期女性；⑧存在溝通障礙。依照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（52 例）和對照組（52 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（LLW-FO-403）。

表1 兩組一般資料比較

1.3 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率、心電圖等，開放外周靜脈通道，輸注5 ml/（kg·h）復(fù)方乳酸鈉（生產(chǎn)批號：960605，規(guī)格：500 ml，湖北天藥藥業(yè)股份有限公司），給予1.0 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)批號：090926，規(guī)格：20 ml∶200 mg，河北一品制藥股份有限公司），0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)批號：2110705，規(guī)格：1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），0.15 mg/kg 順氏阿曲庫銨（生產(chǎn)批號：09051713，規(guī)格：5 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）麻醉誘導(dǎo)，維持麻醉采用1.0 mg/（kg·h）丙泊酚及5 mg/h 順氏阿曲庫銨，且術(shù)中持續(xù)吸入3%七氟醚（生產(chǎn)批號：2217，規(guī)格：120 ml，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）。

術(shù)畢患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，清醒后行神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采用大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺點取腹股溝韌帶水平，用低頻率凸陣探頭掃查坐骨神經(jīng)，在神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行平面穿刺，起始電刺激電流為1.5 mA，穿刺成功后注入10 ml 的0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)批號：4090252FP，規(guī)格：10 ml∶100 mg），術(shù)畢完全蘇醒后拔除導(dǎo)管。研究組采用股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯，具體方法：膝關(guān)節(jié)伸直位切開皮膚、皮下組織，顯露股內(nèi)側(cè)肌、髕腱，分離股內(nèi)側(cè)肌邊緣尋找隱神經(jīng)，于隱神經(jīng)周圍深筋膜中注射10 ml“雞尾酒”[200 mg 鹽酸羅哌卡因+0.5 mg 鹽酸腎上腺素（生產(chǎn)批號：020101，規(guī)格1 ml∶1 mg，陜西京西藥業(yè)有限公司）+生理鹽水配制成100 ml 溶液]。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)指標和神經(jīng)阻滯指標 ①手術(shù)指標包括手術(shù)時間、麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間（從注入局麻藥到腓神經(jīng)和脛神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)感覺消失時間）、感覺阻滯維持時間、運動阻滯起效時間（從注入局麻藥到不能有效地移動踝關(guān)節(jié)和腳趾的時間）、運動阻滯維持時間、感覺阻滯效果評分（3 級評分法，根據(jù)神經(jīng)分布區(qū)域感覺正常、感覺減退、感覺缺失依次評為0 分、1 分和2 分[6]）、運動阻滯效果評分（3 級評分法，根據(jù)運動正常、運動減退、無法運動依次評為0分、1 分和2 分[7]）。

1.4.2 靜息和活動狀態(tài)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分 分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）評定患者VAS 評分?；颊吒鶕?jù)疼痛程度指出刻度尺上0～10 對應(yīng)讀數(shù)，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重[8]。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評分 分別于術(shù)后1、6 個月根據(jù)膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分系統(tǒng)進行評定，膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分包括穩(wěn)定性、活動范圍、疼痛程度等，總分100 分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[9]。

1.4.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、心動過緩等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，多個時間點的比較采用重復(fù)測量方法差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標和神經(jīng)阻滯指標比較

兩組手術(shù)時間、麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、運動阻滯效果評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組感覺阻滯效果評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標和神經(jīng)阻滯指標比較（）

表2 兩組手術(shù)指標和神經(jīng)阻滯指標比較（）

2.2 兩組不同時間點靜息和活動狀態(tài)VAS 評分比較

整體分析：兩組靜息和活動狀態(tài)VAS 評分組間、時間、交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：T1時，兩組靜息和活動狀態(tài)VAS 評分與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T4時，兩組靜息和活動狀態(tài)VAS 評分高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T0～T1時，兩組靜息和活動狀態(tài)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T4時，研究組靜息和活動狀態(tài)VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點靜息和活動狀態(tài)VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點靜息和活動狀態(tài)VAS 評分比較（分，）

注 與本組T0 時比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術(shù)后1、6 個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)后6 個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、6 個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后1、6 個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表4 兩組術(shù)后1、6 個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注 與本組術(shù)后1 個月比較，aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，高齡患者本身行動遲緩，加之術(shù)后疼痛，嚴重妨礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-17]。研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛反應(yīng)由C 纖維進入脊髓背角，能夠引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，僅采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物難以緩解疼痛[18-19]。當前，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉常用于下肢外科手術(shù)，結(jié)合外側(cè)入路可以在仰臥位進行手術(shù)操作，并且可以更好地接近坐骨神經(jīng)，體位上具有一定優(yōu)勢[20]。然而，在多模式鎮(zhèn)痛背景下，坐骨神經(jīng)阻滯尚不能證實為最佳鎮(zhèn)痛方案。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于股神經(jīng)，隱神經(jīng)作為單純感覺神經(jīng)具有獨特優(yōu)勢，采用股內(nèi)側(cè)肌下入路不需要切開肌肉，不破壞伸膝裝置，可以減少切口皮膚張力，并且可以更好地限制痛覺上傳通路[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組感覺阻滯效果評分高于對照組，研究組T2～T4時靜息和活動狀態(tài)VAS 評分低于對照組。隱神經(jīng)起自股神經(jīng)，行于股薄肌和縫匠肌之間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)穿深筋膜，走行路徑通過收肌管，出收肌管后走行路徑相對恒定，可以在直視下進行隱神經(jīng)阻滯，麻藥在筋膜間彌散后，可以充分阻滯隱神經(jīng)[23-25]。采用股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯，能夠很容易顯露收肌管以遠隱神經(jīng)，操作簡單，不需延長切口即可使藥物達到作用部位，熟練操作后，可以在收肌管以遠組織局部浸潤注射，能夠達到隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果[26-29]。王澤峰[30]研究報道，股內(nèi)側(cè)肌下入路直視下隱神經(jīng)阻滯用于高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以減輕術(shù)后疼痛，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均升高；術(shù)后1、6 個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。使用隱神經(jīng)阻滯能夠提供更為全面的麻醉，達到精準阻滯的同時，不影響患者術(shù)后活動，實現(xiàn)術(shù)后靜息和活動狀態(tài)下盡可能減輕疼痛的目標，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯用于高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以增強鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛，安全可靠。