基于DRG 醫保付費的手術病種臨床路徑精益化管理效果研究

莫夏麗 何慧敏

1.廣西壯族自治區民族醫院質控科，廣西南寧 530001；2.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西南寧 537406

國務院辦公廳2021 年《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出發展由規模型轉為效益型，運營由粗放型轉為精細型將是公立醫院近5 年的發展趨勢[1-2]，給醫院的高質量發展轉型指明了方向。近年來，疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費制已逐步在國際上被廣泛應用[2-3]。DRG 付費制屬于典型的按病種付費[4-5]，即在患者的診療過程中，不考慮個體醫療資源消耗程度，只根據患者入組決定醫保基金撥付標準，超出支付標準的由醫院承擔虧損，因此醫院的成本管控是運營成敗的關鍵[6-9]。廣西《全區疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革工作方案》[10]要求全區三級公立醫院自2020 年底實施DRG 付費，對病種管理提出了挑戰。精益化管理（lean management，LM）作為一種被驗證能有效提升醫院運營管理效能的科學方法，成為諸多醫院研究的熱點[10-11]。而臨床路徑（clinical pathway，CP）作為病種管理的有力工具，是近年來國家大力推廣乃至許多醫院應用的熱點[12-13]，手術病種消耗的醫療成本往往高于非手術病種，因此控制手術病種的醫療成本是醫院管控運營成本的關鍵，本研究將LM 應用到手術病種CP 管理中，探討LM 對手術病種的干預作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣西壯族自治區民族醫院13 個科室中的13 個手術病種為研究對象（表1）。納入標準：診斷、治療符合CP 診療方案，入院3 d 內進入CP 管理，路徑結束后評估完成的患者，共納入10 203 份病歷，以2020 年（4 759 份，應用LM 前）為對照組，以2021 年（5 444 份，應用LM 后）為實驗組。

表1 病種總量指標完成情況（例）

1.2 研究方法

對照組：參照國家CP 病種診療方案及路徑表單結合醫院實際制訂病種CP 診療方案及路徑表單，研究對象按CP 方案診療，出院費用按項目付費結算。

實驗組：在對照組的基礎上以DRG 付費政策為依據，目標管理為導向，制訂醫院LM 指標體系，各項指標的管理目標不低于DRG 付費政策要求。CP 主管部門根據醫院總LM 指標體系結合臨床實際制訂各科室LM 分指標體系，明確各指標LM 管理要求，開展實時監控、及時干預并定期考核；臨床科室根據主管部門的LM 管理要求完善專科常見病、多發病的CP管理方案，設專職CP 管理員對醫師的CP 執行情況開展LM 干預，研究對象出院費用按DRG 付費結算。

1.3 監測指標

根據《衛生部關于印發<臨床路徑管理指導原則（試行）>的通知》（衛醫管發〔2009〕99 號）納入評價監測指標。總量指標：入組完成率、變異完成率；醫療質量與安全指標：手術部位感染率、并發癥發生率、治愈好轉率；效率指標：平均住院日、術前住院日；效益指標：住院次均費用、藥品次均費用、耗材次均費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數或四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總量指標

13 個重點手術總量指標中，實驗組完成率為87.42%，對照組完成率為84.14%。實驗組腹腔鏡下闌尾切除術、經輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術、乳腺良性腫瘤切除術、冠狀動脈支架植入術、頸動脈支架植入術入組完成率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組變異完成率為19.37%，對照組變異完成率為21.77%。實驗組腹腔鏡下子宮次全切除術、腹腔鏡下闌尾切除術、內鏡下結直腸息肉切除術、甲狀腺次全切除術、冠狀動脈支架植入術、頸動脈支架植入術變異完成比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 醫療質量與安全指標

實驗組手術部位感染率為0.13%，對照組為0.27%。兩組手術部位感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組發生手術并發癥發生率為2.60%，對照組發生率為3.33%。實驗組腹腔鏡下子宮次全切除術、腹腔鏡下闌尾切除術、內鏡下結直腸息肉切除術、甲狀腺次全切除術、冠狀動脈支架植入術并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組內鏡下腰椎間盤切除術治愈好轉率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 主要醫療質量與安全指標（例）

2.3 效率指標

除子宮下段剖宮產術、腹腔鏡下闌尾切除術，實驗組其他病種平均住院日短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組腹腔鏡下闌尾切除術術前住院日長于對照組，痔切除術、內鏡下腰椎間盤切除術、內鏡下結直腸息肉切除術、甲狀腺次全切除術、乳腺良性腫瘤切除術術前住院日短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 效率指標（d，）

表3 效率指標（d，）

注“-”表示無法比較

2.4 效益指標

除子宮下段剖宮產術及內鏡下血腫清除術外，實驗組其他手術病種住院次均費用均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產術、痔切除術2 個病種，實驗組其他病種藥品次均費用均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產術及內鏡下血腫清除術，實驗組其他手術病種耗材次均費用均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

LM 源于日本豐田公司，能夠提高顧客滿意度、降低成本、提質增效和改善資本投入，最大化實現社會性價值[14]。在DRG 付費背景下，將LM 引進CP 管理，以病種為載體對醫療成本、診療效率、診療流程實施LM，是精益思維在醫院管理領域的又一應用[15]。

LM 后，大部分病種的總量、質量與安全、效率和效益指標都得到了不同程度的改善，離不開第一生產力“人”的作用。LM 強調多部門、各層級人員間協作管理，即MDT 模式[1]。應用LM 前，該院CP 管理主要由臨床科室自行制訂和實施，主管部門管理流于形式。LM 后，醫院層層把關，圍繞DRG 相關政策制訂病種診療方案，以“節能增效”“價廉效優”為基礎，將LM指標貫穿臨床、醫技科室及CP 病種，調動病種診療流水線所有崗位的積極性，提高了“人”的主觀能動性。部分病種指標改善不顯著或未有改善，仍需要進一步分析原因并制訂行之有效的LM 措施。此外，病種總體變異率仍較高，提示部分醫師CP 依從性不高，需加強對醫生診療行為的監督[16]，必要時納入績效考核。

實施LM 后，手術病種效益指標改善顯著，得益于醫院對病種診療過程中消耗的藥品、耗材等實施了LM。國家對部分藥品、耗材實施集中采購戰略，降低了集采藥品耗材價格[17-18]。實施LM 前，該院藥品、耗材的采購決定權主要集中在臨床科主任及耗材分管領導手上，在藥品、耗材商的利益驅使下，科主任和分管領導難免出現誘導性采購，導致申購審批流程流于形式，藥品、耗材成本居高不下[19]。實施DRG 付費后，醫院調整運營戰略，將醫療成本管理目標層層細化，壓實責任，醫院層面制訂總體目標，主管部門制訂各專科總體目標，臨床科室制訂各病組（種）管理目標。同時醫院密切關注衛生健康委員會及醫保局集采信息及時申購實施集采的藥品、耗材，并要求臨床科室在制訂CP 診療方案時優先選用集采藥品和耗材，大幅降低藥耗成本[20-21]。本研究中剖宮產手術效益指標未明顯改善，與該手術涉及的藥品、耗材幾乎都未實施集中采購有關。

實施CP 的手術病種在LM 后，總量指標和效率指標有不同程度的提高。LM 前，該院績效考核主要是對臨床科室進行考核，考核重點局限在業務收入、成本結余及核心醫療指標完成上，忽略醫技科室的配合效率、主管部門的管理效能等因素對臨床科室的影響，實施LM 后，績效考核體系綜合考核臨床科室、醫技科室和主管職能部門的效能，有效激勵各部門主動溝通，精誠協作。同時，以DRG 付費標準為考核杠桿，成立DRG 病例審議專家組審核超付費標準病例，明確超標原因，責任科室按相應比例承擔損失，此外，該院將CP 的實施覆蓋率、完成率等指標納入績效考核，有效激發臨床科室實施CP 和管控病種診療成本的積極性[22]。

LM 對病種CP 質量管理與持續改進具有推動作用，醫院如能將LM 和CP 有機結合，將LM 滲透CP管理的每一個環節，必能更好優化病種的管理。國家推行DRG 付費的目的，是推動醫院更合理地控制醫療成本，讓群眾享受適當、價廉質優的醫療服務。如何實現醫保、醫院、患者三方共贏？筆者認為醫保、醫療、醫藥的三醫聯動必不可少[23]，除適用的醫保支付政策，規范的診療外，在源頭上控制藥品耗材的高利潤也至關重要，這就需要國家及衛生主管部門持續擴大藥品、耗材集采的幅度和廣度，從源頭為醫院節約醫療成本，才能降低群眾看病費用，使百姓獲益，讓醫保基金得以用在刀刃上，才能更好地體現醫師的勞動價值[23-25]。