直腸磁共振成像聯合腔內超聲檢測在直腸癌新輔助化療后完全緩解診斷中的應用效果

張晨雪 孫 宇 閆 驥 李曉宇 武雪亮 劉 博 陳文婷 王立坤▲

1.河北省張家口市第一醫院超聲醫學科，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院超聲醫學科，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院普通外科，河北張家口 075000；4.河北北方學院附屬第一醫院病理科，河北張家口 075000；5.河北北方學院附屬第一醫院內鏡科，河北張家口 075000

直腸癌是臨床較為常見的一種惡性消化系統腫瘤，危險性較高，且多受到飲食習慣等因素影響，近年其發病年齡有年輕化趨勢。目前臨床中可切除新輔助化療方案的應用逐漸增加，該方案可加強保肛率，并減少局部復發，是當前進展期中低位直腸癌患者的主要治療方案。有超過20%左右患者可達到完全緩解（complete response，CR），若手術前對CR 患者進行采取“觀察等待”策略，可為患者避免后續根治手術造成的損傷，加強生存質量[1]。以往對新輔助化療CR 患者的篩查多是通過肛門指檢及結腸鏡，并未大面積使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及超聲技術，近些年臨床逐漸提出MRI 及超聲技術在CR 患者篩查中具有一定價值[2]。本研究主要針對直腸MRI和腔內超聲（endorectal ultrasound，ERUS）檢查對直腸癌新輔助化療后CR 的臨床診斷價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）接受新輔助化療及根治性手術的直腸癌患者66 例，其中男40 例，女26例；年齡51～66 歲，平均（57.82±4.12）歲；病程1～5 年，平均（3.05±1.26）年；腫瘤分期：Ⅲ期45 例，Ⅳ期21例。患者均采用新輔助化療：奧沙利鉑靜脈滴注，劑量采取體表面積130 mg/m2標準，與5%葡萄糖注射液250 ml 混合使用；首次治療中使用卡培他濱片，劑量采取體表面積1 g/m2，口服使用，持續用藥6 周。收集患者基礎資料，本研究已獲得我院醫學倫理委員會審批（K2021147）。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①符合直腸癌臨床診斷標準[2]；②具有完整MRI、ERUS 資料；③腫瘤與肛緣距離＜12 cm；④中低位直腸癌；⑤均順利接受新輔助治療；⑥接受根治手術。

1.2.2 排除標準 ①結直腸多原發癌；②有放療史；③資料缺失；④配合意向較低；⑥深度昏迷。

1.3 研究方法

直腸MRI 檢查：選擇Philips Ingenia 型核磁儀（荷蘭皇家飛利浦公司）進行，直腸MRI 出示序列包括矢狀位、冠狀位及軸位T2W2相及軸位T1W1相和DWI相，以及局部高分辨T2W1和DWI 相，層厚為4 mm，薄層動態掃描采用三維快速擾相梯度回波序列，增強動態掃描每期30 s，劑量為15 ml。直腸ERUS 檢查：由佳能（中國）有限公司提供的佳能Aplio i800 型及i900 型超聲診斷儀完成，超聲探頭為直腸腔內探頭，頻率為3～12 MHz，觀察角度為360°。所有檢測均由河北北方學院附屬第一醫院高年資超聲科醫師審核，獨立閱片后綜合討論確定檢查結果。術后病理學分期：手術后由外科醫師對病理學標本選擇墨汁進行環周切緣標記，10%福爾馬林固定，送至我院病理科檢查。

1.4 觀察指標

①金標準：以病理學結果為金標準，對術中發現腫瘤有顯著退縮患者要注意邊緣的切割，并將病變處全部取材作為標本，參照美國癌癥聯合會病理學分期[3]評估患者新輔助化療后是否CR，即在直腸壁及系膜中未發現腫瘤殘留為CR。②于患者新輔助治療前及治療后第7 周進行直腸MRI、ERUS 檢查，比較腫瘤影像學變化，采取腫瘤退縮程度分級概念中DWORAK分級[4]，腫瘤無消退為0 級；腫瘤細胞團明顯，可見纖維化成分或血管改變為1 級；纖維化為主，病灶內有少量腫瘤細胞或細胞團（較容易發現）為2 級；纖維化為主的腫瘤內有少量腫瘤細胞（不易發現或鏡下發現），可有黏液存在3 級；腫瘤完全消退，纖維化組織中無腫瘤細胞殘存為4 級，其中4 級為CR。MRI 及ERUS 診斷均判斷為CR 記為聯合診斷為CR。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。計數資料采用例數表示，采用Kappa 系數評價一致性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR的結果

病理學結果顯示，66 例直腸癌患者新輔助化療后完全緩解22 例。MRI、ERUS 診斷直腸癌患者新輔助化療后完全緩解與金標準的一致性無統計學意義（Kappa=0.037、0.094，P=0.720、0.373），MRI 聯合ERUS診斷與金標準具有一致性（Kappa=0.400，P=0.001）。見表1～3。典型患者（男，56 歲）MRI 顯示，直腸左前壁局限性增厚，DWI 呈明顯高信號，未見腫物突破漿膜層，MRI 分期為T2期；ERUS 超聲提示，低回聲腫物環周1/3，侵及肌層，但未突破漿膜層，無淋巴轉移。見圖1～2。

圖1 典型患者新輔助化療后直腸磁共振成像

圖2 典型患者新輔助化療后直腸腔內超聲

表1 直腸MRI 及病理學診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

表2 直腸ERUS 及病理學診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

表3 直腸MRI 聯合ERUS 及病理學診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

2.2 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR的價值

直腸MRI 聯合ERUS 診斷靈敏度為45.45%，特異度為90.91%，準確率為75.76%。見表4。

表4 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 的價值（%）

3 討論

直腸癌近些年臨床上較為常見，目前治療方案主要為根治手術，隨著新輔助化療的應用，可一定程度上控制腫瘤細胞發展，減少患者手術切除概率及復發可能性，提高保肛率[5-8]。新輔助化療后部分患者可達到CR，加強術前對CR 患者的篩查，結合后續“觀察等待”方案，可在確保患者治療效果的同時，避免根治手術造成損傷可能性[9-12]。以往多采取石蠟病理檢查、肛門指檢與結腸鏡等方式，前者操作復雜，存在一定機體損傷，后者檢測效果并不理想。部分研究顯示其靈敏低于20%，當前直腸癌新輔助化療CR 患者篩查中，對直腸MRI、直腸超聲的應用并不多見，但鑒于其操作簡便、患者接受度高等優勢，部分研究開始針對其進行深入分析[13-17]。

本研究中，MRI、ERUS 檢查結果與金標準的一致性無統計學意義（P＞0.05），MRI 聯合ERUS 檢查中判定為CR 的患者占21.21%（14/66），與金標準具有一致性。提示在直腸癌患者新輔助化療后CR 情況的篩查中，單純直腸MRI、直腸超聲應用價值不高，與金標準比較并不相應[18-19]。其中MRI 準確率較低，可能是因為新輔助化療后，患者局部組織出現纖維化、黏液變化，降低了其檢測準確率[20-22]；同時當前MRI 診斷標準尚未確定，為避免誤診率，醫師診斷中易出現漏診率；當前診斷中心多依賴于傳統檢測技術，以及手工進行測量，均導致其準確率出現下降。而ERUS 在應用中容易因患者腸腔狹窄而導致探頭無法深入，因而臨床多建議與MRI 聯用[23-26]。

本研究顯示，MRI 聯合ERUS 診斷準確率為75.76%，特異度為90.91%，靈敏度為45.45%，MRI、ERUS 聯用所具特異度較高，對非CR 患者出現誤診可能性較低，所具應用價值也較高[27-28]。MRI、ERUS 聯合檢測結果也提示，對任何一種檢測結果為非CR 患者，臨床應建議患者接受根治性手術，此時過度手術所具風險性較低；同時MRI、ERUS 聯合檢測所具靈敏度較低，指出其可能導致較多無腫瘤細胞殘余的患者出現誤診情況，臨床需加強注意[29-31]。

綜上所述，在直腸癌新輔助化療后，MRI、ERUS對CR 診斷準確率并不高，聯合診斷特異度高，靈敏度較低；針對檢測中非CR 患者仍建議采取根治性手術，CR 患者則建議結合結腸鏡、指診進行檢查，謹慎實施后續治療。