我國心臟病介入治療呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘鋒

陳義漢院士做學(xué)術(shù)報(bào)告

第二十六屆全國介入心臟病學(xué)論壇暨第十二屆中國胸痛中心大會（CCIF&CCPCC 2023），2023年4 月22 日在西安隆重開幕。大會主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在開幕致辭中說，當(dāng)前在醫(yī)療技術(shù)普及的同時(shí)，更需要建立完善的醫(yī)療模式和醫(yī)療體系。過去十幾年來，在國家衛(wèi)生健康委員會的領(lǐng)導(dǎo)支持下，中國胸痛中心建設(shè)遍布全國，成為科學(xué)、高效、先進(jìn)的醫(yī)療模式。在開幕式主題演講中，中國科學(xué)院院士、同濟(jì)大學(xué)副校長、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長陳義漢教授以及霍勇教授等專家分別做了題為“醫(yī)學(xué)創(chuàng)新：嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，難得的機(jī)遇”“2022 全國冠心病介入治療從數(shù)據(jù)看發(fā)展”的主題報(bào)告。

心臟病學(xué)領(lǐng)域的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

陳義漢院士在報(bào)告中從心臟病學(xué)發(fā)展的里程碑事件、心血管疾病失控的主要根源，心律失常、缺血性心臟病、心臟病藥物研發(fā)等領(lǐng)域亟待攻關(guān)的基本問題等視角，闡述了當(dāng)前醫(yī)學(xué)創(chuàng)新所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與難得機(jī)遇。

陳義漢院士首先回顧了心臟病學(xué)發(fā)展的重要里程碑事件，其中循環(huán)系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)和工作原理的發(fā)現(xiàn)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，心電圖機(jī)的發(fā)明，心導(dǎo)管術(shù)的發(fā)明，動作電位記錄技術(shù)的誕生，超聲心動圖技術(shù)的發(fā)明，起搏器與除顫器的誕生，多個重大心血管疾病藥物的發(fā)現(xiàn)和射頻消融術(shù)的誕生等。陳義漢院士表示，在上述里程碑式的進(jìn)步中沒有中國學(xué)者的名字，期待未來中國人能夠?yàn)樾呐K病學(xué)作出世界性的貢獻(xiàn)。

陳義漢院士介紹說，2016 年全球1 790 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%之多，預(yù)計(jì)2030 年心血管疾病年死亡人數(shù)將超過2 360 萬人，心血管疾病已經(jīng)成為人類健康的第一殺手。中國城市居民死因的疾病分布中，心血管疾病占43.16%居第一，癌癥占26.06%居第二。中國心血管疾病發(fā)病率與死亡率下降的拐點(diǎn)還沒有到來，努力降低心血管疾病發(fā)病率與死亡率是中國心血管醫(yī)生的使命與奮斗目標(biāo)。

陳義漢院士認(rèn)為，心血管疾病失控的主要原因除了對心血管疾病的預(yù)防工作做得不夠以外，根源還在于基礎(chǔ)理論支撐乏力；技術(shù)瓶頸尚未突破。如以心律失常領(lǐng)域?yàn)槔酱リP(guān)的重要科學(xué)問題有：起搏細(xì)胞自主節(jié)律的起源；心肌興奮和傳導(dǎo)的控制機(jī)制；顫動的物理學(xué)和生物學(xué)原理；心律失常的干預(yù)靶點(diǎn)和化學(xué)藥物研發(fā)；心律失常的生物治療；竇房結(jié)自主節(jié)律的起源和異位自主節(jié)律發(fā)生機(jī)制等。而在缺血性心臟病領(lǐng)域亟待攻關(guān)的基本問題則包括心肌不可再生，心肌細(xì)胞終末分化等。另外在心臟病藥物研發(fā)領(lǐng)域原創(chuàng)藥物少、新藥研制道路漫長、看病貴等“瓶頸”都源于缺乏前期的基礎(chǔ)研究。心血管疾病領(lǐng)域還有眾多科學(xué)問題還沒有解決，對于心臟病本質(zhì)的研究和認(rèn)識仍然任重而道遠(yuǎn)。

陳義漢院士在報(bào)告中舉例介紹了其團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)最新研究進(jìn)展，即谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)控制心房心肌細(xì)胞興奮和傳導(dǎo)。研究人員發(fā)現(xiàn)，心臟的電活動還有另外一套傳導(dǎo)系統(tǒng)即谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)。心房心肌細(xì)胞富含谷氨酸囊泡，且心房心肌細(xì)胞中存在谷氨酸離子通道受體門控電流，增加心房心肌細(xì)胞的興奮易感性及傳導(dǎo)速度，改變了心臟電活動的基本單元，影響心律失常的發(fā)生和發(fā)展。

陳義漢院士強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前我們正處于最好的醫(yī)學(xué)學(xué)科探索時(shí)期，我國心臟病學(xué)基礎(chǔ)研究蓄勢待發(fā)，數(shù)十年后一定會為人類健康貢獻(xiàn)源頭發(fā)現(xiàn)和發(fā)明。改革開放以來，我們的主要工作在于新理論研究，而少在新產(chǎn)品上有所突破。心臟病學(xué)應(yīng)用研究要秉持學(xué)以致用的理念，國內(nèi)許多單位和團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行創(chuàng)新技術(shù)的研發(fā)，創(chuàng)新器械的研發(fā)，在創(chuàng)新產(chǎn)品的制造上砥礪奮進(jìn)。未來需要在創(chuàng)造新方法、新技術(shù)、新產(chǎn)品上更加努力，需要有勇氣提出新概念，制定新指南、新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范，走出一條中國特色的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新之路，中國學(xué)者在發(fā)現(xiàn)新規(guī)律，開拓新領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)新現(xiàn)象上將為人類為世界創(chuàng)造更多的新知識。

最新中國冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)發(fā)布

霍勇教授發(fā)布了2022 年中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)。2022 年中國大陸地區(qū)的冠心病介入治療數(shù)據(jù)主要來源于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)（745 173 例）、省級質(zhì)控中心核實(shí)后增加數(shù)據(jù)（548 759 例），統(tǒng)計(jì)得出的2022 年大陸地區(qū)冠心病介入治療的注冊總病例數(shù)為1 293 932 例，數(shù)據(jù)未包含軍隊(duì)醫(yī)院病例。2022年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病例數(shù)增長率為11.15%，省、區(qū)、直轄市病例數(shù)前五名分別為河南省、山東省、廣東省、河北省、浙江省。2022 年全國百萬人口病例數(shù)920 例。

質(zhì)控指標(biāo)方面，2022 年我國大陸地區(qū)冠心病患者介入治療質(zhì)量主要從支架/球囊使用數(shù)、藥物涂層球囊使用占比、手術(shù)入路、死亡率、PCI 病例臨床診斷、ST 段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）的PCI例數(shù)/直接PCI 比例、各省、區(qū)、直轄市非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST elevation type acute coronary syndromes，NSTE-ACS）危險(xiǎn)分層百分比及漏報(bào)率等多個維度進(jìn)行了評價(jià)。2022 年平均支架/藥物球囊數(shù)為1.47 個，從2014 年起，我國的冠心病介入平均支架/藥物球囊數(shù)始終穩(wěn)定保持在1.5個以下。近四年來（2019—2022 年），藥物涂層球囊的使用占比分別為6.4%、10.9%、15%和17.6%，呈持續(xù)提升態(tài)勢，藥物涂層球囊的應(yīng)用越來越廣泛。相較于股動脈入路等入路方式，橈動脈入路是近10 年來較為主流的入路方式，其中2022年橈動脈入路占比為96.93%，相較去年的96.67%略有提升。手術(shù)死亡率方面，2022 年較2021 年略微下降，為0.37%。從2009 年起持續(xù)保持較低死亡水平。

PCI 病例臨床診斷方面，不穩(wěn)定型心絞痛占比最高，為41.61%；STEMI 占比為21.93%；穩(wěn)定型心絞痛為15.35%；非ST 段抬高型心肌梗死為13.13%；可疑心絞痛和無癥狀心肌缺血分別占比5.42%和2.54%。2022 年STEMI 病例數(shù)及直接PCI 例數(shù)分別為163 451 和121 817例，直接PCI 百分比為74.52%，較2021 年73.88%略有提高。NSTE-ACS 危險(xiǎn)分層全國平均值為15.8%，較2021 年增長4.4%。各省/區(qū)/直轄市NSTE-ACS 危險(xiǎn)分層百分比排名前5 位的分別為江西省、寧夏回族自治區(qū)、海南省、云南省、貴州省。

霍勇教授總結(jié)道，2022 年我國冠心病介入病例數(shù)穩(wěn)步增長，網(wǎng)絡(luò)漏報(bào)率有反彈上升趨勢。支架植入數(shù)穩(wěn)定控制在1.5 個以下，表明介入治療指征及器械使用較為合理。藥物涂層球囊等器械的應(yīng)用比例提升說明如今冠心病介入治療手段更加豐富。介入治療死亡率依然控制在較低水平，且STEMI 患者急診PCI 的比例進(jìn)一步提高，說明我國冠心病介入體系建設(shè)較為完善，胸痛中心優(yōu)勢得以體現(xiàn)。NSTE-ACS 危險(xiǎn)分層等數(shù)據(jù)表明我國冠心病介入治療越來越重視質(zhì)量的提升，這也對胸痛中心質(zhì)控提出了更高的要求。

實(shí)現(xiàn)從介入大國到介入強(qiáng)國的跨越

霍勇教授在報(bào)告中對PCI 治療的總體趨勢與未來發(fā)展作出展望。霍勇教授指出，我國冠心病發(fā)病率已和發(fā)達(dá)國家相近，但介入治療率仍處在上升階段，要做好技術(shù)提升、患者管理、器械創(chuàng)新，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)從介入大國到介入強(qiáng)國的跨越。首先要“做加法”，提升PCI 介入療效。在過去十年時(shí)間里，中國冠心病PCI 介入病例數(shù)持續(xù)增長，數(shù)據(jù)顯示，我國STEMI 占比為21.93%，非ST 段抬高型心肌梗死為13.13%，為優(yōu)化患者管理與個體化治療的開展，對于這部分患者以及高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者的PCI 介入治療應(yīng)該“做加法”，強(qiáng)調(diào)多做、早做、快做、做好。目前，中國胸痛中心網(wǎng)絡(luò)已實(shí)現(xiàn)全國31 個省、自治區(qū)、直轄市胸痛中心認(rèn)證100%覆蓋，完成地市、州、地區(qū)94%覆蓋和96%縣域覆蓋，形成全國心血管救治基本網(wǎng)絡(luò)。胸痛中心的建設(shè)將院內(nèi)救治擴(kuò)展為全程管理，極大縮短了急性心肌梗死患者入院至首次導(dǎo)絲通過閉塞段（door to wire，DTW）的時(shí)間，院內(nèi)死亡率顯著降低。

第二要“做減法”，給予患者精準(zhǔn)治療。對于穩(wěn)定型冠心病、低危的不穩(wěn)定型心絞痛的PCI 治療應(yīng)該做減法，要少做、緩做、進(jìn)行判定并精準(zhǔn)治療，對NSTE-ACS 患者建立有效的危險(xiǎn)分層，同時(shí)重視冠心病二級預(yù)防中的藥物治療，強(qiáng)化降脂治療，優(yōu)化抗栓方案，尤其是對于非ACS 患者，藥物治療是重要且可能是唯一的治療方式。對于穩(wěn)定性冠心病患者，要加強(qiáng)冠脈腔內(nèi)影像學(xué)的應(yīng)用，識別易損斑塊和罪犯病變、優(yōu)化冠脈介入治療方案。PACMAN-AMI 研究將近紅外掃描OCT 和IVUS 結(jié)合可以有效地判斷斑塊，并發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降脂可以減少斑塊、增加斑塊穩(wěn)定性。要大力推動冠脈血流動力學(xué)/功能學(xué)評價(jià)，除了基于有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲的FFR，還有FFR 衍生技術(shù)iFR/RFR/dPR、基于冠脈造影的 FFR 技術(shù)QFR/caFFR 以及基于腔內(nèi)影像學(xué)的FFR 技術(shù)QFR/UFR，這些功能學(xué)評價(jià)手段將為未來優(yōu)化穩(wěn)定型冠心病和低危的不穩(wěn)定型心絞痛的介入治療提供幫助。

第三要“重創(chuàng)新”，加速滿足臨床需求。冠心病介入治療離不開器械創(chuàng)新，近年來，臨床上也不斷出現(xiàn)了各種新器械，其中就有我國自主研發(fā)的刻痕球囊、沖擊波球囊等多種醫(yī)療器械，創(chuàng)新器械對于臨床效果的改善、手術(shù)成功率的提升起到了重要作用。目前臨床中仍有許多尚未被滿足的需求，期待未來能持續(xù)不斷地推進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化，助力臨床診治邁上新的臺階。

第四要“創(chuàng)未來”，全面發(fā)展實(shí)現(xiàn)PCI 強(qiáng)國。我國心血管疾病的防治仍然形勢嚴(yán)峻，在未來相當(dāng)長的一段時(shí)間里，我國冠心病介入治療病例數(shù)仍將持續(xù)增加。未來中國冠心病介入治療要從數(shù)量到質(zhì)量全面提升、從技術(shù)到體系有效融合、從救治到預(yù)防全程管理、從臨床到創(chuàng)新不斷突破，實(shí)現(xiàn)從PCI 大國到PCI 強(qiáng)國的跨越。

聚焦先心病介入治療新技術(shù)

經(jīng)過50 余年的發(fā)展，我國先心病治療已歷經(jīng)從傳統(tǒng)開胸手術(shù)，到經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療；從最初的球囊導(dǎo)管房間隔造口術(shù)的姑息性手術(shù)，到封堵缺損，狹窄瓣膜與血管球囊擴(kuò)張及支架植入的根治性手術(shù)；從單一學(xué)科治療，到內(nèi)外科鑲嵌的綜合治療模式的轉(zhuǎn)變。隨著具有中國特色自主研發(fā)的國產(chǎn)器材的臨床應(yīng)用，以及不斷創(chuàng)新完善的操作技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，我國先心病介入治療取得了一系列令世界矚目的成就，病種和數(shù)量均已達(dá)到國際領(lǐng)先水平。在CCIF＆CCPCC 2023 期間舉行“先心病介入論壇之先心病診療規(guī)范化培訓(xùn)課程+新技術(shù)論壇+病例專場”上，該領(lǐng)域多位知名專家學(xué)者，共同探討了先心病介入治療領(lǐng)域的最新研究成果、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和前沿技術(shù)。

先心病診療規(guī)范化培訓(xùn)課程旨在加強(qiáng)年輕醫(yī)生、基層醫(yī)生對先心病的認(rèn)知，提高臨床診斷和治療的規(guī)范化水平。在先心病診療規(guī)范化培訓(xùn)課程專場上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院蔣世良教授介紹了房間隔缺損封堵術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，包括頭痛、青紫、溶血、腦梗死、心臟磨蝕、封堵器脫落、下腔靜脈狹窄、肺動脈血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的心律失常等。雖然發(fā)生率較低，但若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可造成患者重要器官嚴(yán)重功能障礙，甚至死亡。因此強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)向患者及其親屬或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)交代病情，介紹ASD 的治療方法（介入及外科手術(shù)各自的優(yōu)勢及不足）及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，請患者最終選擇并做好簽字手續(xù)。需要告知患者或親屬介入術(shù)后的注意事項(xiàng)，1、3、6 及12 個月以上定期到醫(yī)院復(fù)診復(fù)查，若有持續(xù)發(fā)熱、心慌、氣短或突感胸部嚴(yán)重持續(xù)性不適等，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院就診。

先心病新技術(shù)論壇則更加側(cè)重于目前先心病介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)和難點(diǎn)問題，如肺動脈瓣狹窄的介入治療、肺動脈瓣關(guān)閉不全的介入治療、卵圓孔未閉與室間隔缺損可降解封堵器相關(guān)問題等，系統(tǒng)展示和探討了先心病介入治療領(lǐng)域的最新技術(shù)和進(jìn)展。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院王霄芳教授介紹，肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）是常見的先天性心臟病，占先心病的8%～10%，約占活產(chǎn)嬰兒的0.5‰，亞洲人群發(fā)生率高于歐美國家，常與肺動脈瓣上狹窄及瓣下狹窄合并出現(xiàn)。目前經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)已成為治療PS 的首選方法，PS的評估是決定治療方式及治療效果的關(guān)鍵，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)。安貞醫(yī)院的近期研究表明，對于PA/IVS、PS 患者，新生兒及小嬰兒期介入較幼兒期，由于心肌受累時(shí)間短，右心室功能恢復(fù)更快，并有機(jī)會完全達(dá)到正常水平，提示盡早行經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)可更好改善PS 臨床預(yù)后。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的技術(shù)操作，術(shù)后監(jiān)護(hù)是重癥PS 手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于危重患兒，心臟儲備差，術(shù)中麻醉最好選擇全麻氣管插管，球囊擴(kuò)張前用藥物提高心率、血壓，保證心排量。術(shù)中導(dǎo)管操作規(guī)范，首先完成右心導(dǎo)管及右室造影，測量瓣環(huán)及開瓣徑；由于右房大，TI 重，肺動脈瓣口小，導(dǎo)管一旦通過肺動脈瓣，快速擴(kuò)張；瓣口狹窄嚴(yán)重的小嬰兒，球囊選擇一般是瓣環(huán)徑1.0～1.2 倍，術(shù)中球囊可先選小球囊，再選目標(biāo)球囊逐次擴(kuò)張，也可選擇雙球囊；術(shù)中情況不允許充分?jǐn)U張者，壓差下降為術(shù)前50%，可半年后再擴(kuò)。

深圳市人民醫(yī)院袁杰教授分享了一例動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后持續(xù)肺動脈高壓患者診療經(jīng)過，最終該患者確診為先天性右肺動脈缺如；動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后；肺動脈高壓（低危組）；心功能Ⅱ級（WHO 分級）。袁杰教授指出，該病罕見，且缺乏特異性，極易誤診、漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對該病的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時(shí)治療，避免誤診和漏診。之所以強(qiáng)調(diào)對該病要早期發(fā)現(xiàn)和診斷，是因?yàn)榉蝿用}重建是治療UAPA 最理想的方法，將肺動脈主干與患側(cè)肺內(nèi)肺動脈進(jìn)行吻合后，對降低肺動脈壓力、改善預(yù)后具有良好的效果，但需要在兒童時(shí)期前進(jìn)行手術(shù)治療。對于成人的單側(cè)肺動脈缺如，目前予靶向藥物治療。嚴(yán)重肺動脈高壓患者可行肺移植和聯(lián)合心肺移植。（封面圖為中國科學(xué)院院士、同濟(jì)大學(xué)副校長、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長陳義漢教授）