醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理

王月兒，蔡建利，張秀麗

·護理研究·

醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理

王月兒，蔡建利，張秀麗

浙江省湖州市第一人民醫院門診部，浙江湖州 313000

目的 開展醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診規范化管理實踐。方法 選取2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民醫院兒科哮喘門診收治的哮喘患兒121例，所有患兒均開展醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理，觀察患兒的兒童哮喘控制測試問卷（childhood asthma control test，C-ACT）及哮喘控制情況、患兒生存質量評分、用藥依從性及焦慮評分。結果 干預6個月，121例患兒，失訪人數3例，兒童哮喘測試問卷評分由（15.31±3.21）分提升至（24.66±4.11）分。患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分；生存質量評分由（68.32±12.85）分上升至（84.23±11.64）分。患兒哮喘控制水平由（19.49±3.91）分上升至（22.39±3.63）分，用藥依從性由（3.89±0.09）分上升至（4.71±0.51）分，焦慮狀態評分從（29.52±8.39）分下降至（25.58±5.78）分，差異有統計學意義（<0.05）。結論 小兒哮喘門診開展有效提高了患兒哮喘的管理規范性，預防及減少了哮喘發作，提高了生存質量。同時，醫共體內開展以“護士”為主導管理，減輕了醫院兒科醫生的工作量，提高了基層護士的主動性，方便了患兒及家長。

哮喘患兒；哮喘門診；醫共體；護士；哮喘管理；生活質量

支氣管哮喘是兒童常見的以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的呼吸道疾病，近年來其發病率逐年上升[1-2]。哮喘門診在兒童哮喘治方面發揮的作用至關重要，作為哮喘病診斷治療的重要場地，應該積極尋找規范的管理辦法，許多門診的哮喘患兒數量過多，診療過程中需要加快速度，盡量縮短患兒和家屬的等待時間[3-4]。2019年1月依托醫共體資源優勢，建立一支以“護士”為主導的小兒哮喘管理團隊，建立醫療區域內哮喘患兒門診檔案，使用第三方研發的哮喘管理APP，跟蹤患兒院內、院外哮喘治療、預防情況，對患兒家長進行健康教育、指導用藥、指導監測肺功能等，取得了一定的效果，本文中醫共體由一家三級醫院，一家二級醫院和六家衛生院及所在區域的72家衛生服務點組成，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民醫院兒科哮喘門診收治的哮喘患兒。納入標準：①所有患兒均符合2017版全球哮喘防治倡議（Global Initiahive For Asthma，GINA）指南[5]中的哮喘診斷標準：年齡≥3歲；②自愿接受哮喘規范化管理。排除標準：①家長不會使用智能手機APP操作系統；②嚴重器質性疾病。本研究共納入患兒121例，失訪3例（家長工作地點更換，離開浙江省湖州市第一人民醫院醫共體服務區域），共118例完成研究。其中男72例，女46例，平均年齡（4.6±1.2）歲。本研究經湖州市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號2020KYLL045），患兒家屬同意加入本研究。

1.2 實施方法

1.2.1 構建兒童哮喘管理護理團隊 團隊由1名負責人、2名專科醫生、2名哮喘專科護士、5名骨科護士和1名計算機工程師共11名成員組成。其中負責人由霧化中心護士長擔任，負責整個團隊的管控和協調工作；專科醫生負責患兒哮喘的診斷和治療；哮喘專科護士負責對患兒進行管理、指導患兒家屬正確使用哮喘管理APP及向普通護士進行哮喘的專業知識培訓；骨干護士負責文獻檢索，在循證的基礎上與負責人共同制定哮喘管理策略、參與醫患之間的協調工作和負責患兒的隨訪、數據錄入工作；計算機工程師負責哮喘管理APP的技術維護。

1.2.2 哮喘管理APP APP功能包括：①患兒信息。②病情監控。具體操作是：專科護士將離院后醫囑輸入APP，患兒如未按醫囑用藥或未上傳用藥信息及峰流速信息，APP會主動亮燈提醒專科護士，同時會發送提醒信息給患兒及家長。采用專業的APP來分區管理最大呼吸流量（peak expiratory flow，PEF）值、呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）值，不同情況分區：a.紅區：PEF個人最佳值在60%以下；患兒在靜止狀態下哮喘明顯，應該及時治療，屬于危險區。b.綠區：安全區，PEF個人最佳值為80%～100%，每天變異率在20%以下。c.黃區：警告區，PEF個人最佳值為60%～80%，每天變異率低于30%，常見為20%～30%。如果某一例患兒情況處于警告區或危險區，APP會顯示患兒姓名閃爍，提醒相關人員及時治療。③健康教育部分：向患兒及家屬介紹哮喘發作的原因和引發因素，以及藥物使用方法及作用，讓其觀看用藥教程，并不斷實時推送預防哮喘的健康教育處方。④信息交流模塊：患兒家長與醫護人員進行信息溝通的平臺，完成兒童哮喘控制測試問卷（childhood asthma control test，C-ACT）[6-7]評分、生存質量問卷測評等。⑤秘書模塊：用藥提醒、隨訪預約、預約提醒等。

1.2.3 門診管理工作 ①首診管理：哮喘專科護士收集患兒及家長的基本信息，對家長認知水平做評價，根據此結果有針對性地對患兒、家屬進行健康宣教，宣教內容涵蓋藥物使用、疾病知識、哮喘救急知識、日常行為檢疫、飲食作息、哮喘控制量表記錄方法等，通過哮喘藥物吸入視頻的觀看讓其了解治療過程，然后由專業護士教導，后由家屬演示操作，直至合格為止。最后直至家屬安裝哮喘管理APP，并指導其正確的使用方法，填寫評分問卷、上傳用藥與峰流速、監控哮喘的控制情況以及哮喘病信息讀取，家屬可通過該APP與哮喘病專家取得聯系，兒科病房確診的患兒由病房責任護士負責以上工作。病歷建立后，根據患兒的居住地，與家長溝通復診的重要性后，將患兒病歷轉診至就近醫療點的專科管理系統中，并將APP中患兒的信息分入該醫療點哮喘管理群，由該區域專科護士具體負責管理。②日常管理：患兒及家屬每天按時等來哮喘管理APP獲得相關知識，照顧患兒過程中任何疑問均可通過此APP讓專家答疑解惑。哮喘相關護士每天18：00～19：00通過APP檢查亮燈情況，對有亮燈的患兒及時聯系家長了解情況，并進行相應的健康教育指導，對有顏色燈提醒的患兒進行干預，要求患兒家長每月通過APP正確填寫C-ACT及生存質量評分量表，部分家屬沒能及時在哮喘管理APP上完成C-ACT及生存質量問卷調查，應提醒其盡快完成。C-ACT評分顯示患兒病情控制極差的情況，專科護士需要隨訪并通知其家屬到哮喘門診就診；而評分顯示控制不理想的情況，專科護士在隨訪過程中需要再次仔細評估其病情時可進行再次干預。③轉診管理：對于哮喘控制不佳，或急性發作的患兒，哮喘專科護士將信息轉回至三級醫院哮喘管理系統，三級醫院專科護士根據病情最快時間預約專家門診或病房。哮喘門診病歷也可以為醫生給患兒下一步診治提供依據。

表1 患兒哮喘控制情況

1.3 評價方法

1.3.1 C-ACT 該量表開發于2004年[8-9]，根據患兒發病1個月內的癥狀評估病情，適合4～11歲患兒，Cronbach’α系數為0.742。量表包含7個問題，滿分27分，問卷得分越高，代表患兒的哮喘控制情況越好。問卷總得分27分，根據C-ACT得分將患兒分為未控制組（得分≤19分）、部分控制組（20～22分）、完全控制組（≥23分）。

1.3.2 中文版兒童生存質量量表哮喘專用量表3.0 中文版兒童生存質量量表哮喘專用量表為家長報告問卷，量表總共100分，分數越高，表示生存質量越好[10]。

1.3.3 哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮狀態 用藥依從性評估標準參照支氣管哮喘用藥依從性量表，量表包含10個條目，每個條目計為0～5分，共0～50分，以4.5分為界，分數≥4.5分為依從性良好。焦慮狀態評估標準參照焦慮自評量表，共100分，以50分為界，分數越高，則為焦慮狀態越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 哮喘控制情況

隨訪半年，入選患兒的C-ACT 評分隨著隨訪時間增加逐漸增加，差異有統計學意義（<0.05），而哮喘患兒的完全控制率也隨著隨訪時間增加而逐漸增加，差異有統計學意義（<0.05），見表1。

2.2 生存質量情況

隨訪6個月后，患兒的癥狀相關評分、治療相關評分及生存質量總分顯著高于初診時（<0.05）；初診與隨訪6個月后，患兒的焦慮相關評分、溝通相關評分比較，差異無統計學意義（>0.05），見表2。

表2 患兒生存質量評分（，分，n=118）

2.3 干預前后患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分

干預后，患兒的哮喘控制水平評分及用藥依從性評分均高于干預前，焦慮評分顯著低于干預前（<0.05），見表3。

表3 干預前后患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分（，分）

3 討論

目前為止，哮喘尚無可治愈的方法，該病是一種慢性氣道炎癥，病情反復無常。相關研究顯示，哮喘患兒發病后需要進行規范合理管理，才能控制病情[11-13]。根據2016年GINA，哮喘規范化管理有賴于良好的醫患關系和健康宣教，專科護士作為該病管理中的主要執行者，在哮喘管理中的作用至關重要[14]。根據相關研究，良好的健康教育包含疾病知識和管理技能的教導和患兒家庭需求等，管理過程中，良好、互相信任的伙伴關系是重點[15]。

本研究中，以護士為主導、醫護同診室的哮喘門診設置，管理十分規范，在檔案建立、疾病診療等方面根據不同患兒不同家庭需求給予以循證為主的干預方式，盡量讓患兒及家長與醫生一對一溝通，增強了彼此之間的信任感，改善了醫生和患兒家屬之間的關系，也讓患兒家屬對哮喘病的認知得到提高，通過專業的APP，患兒及家屬可在平臺上及時關注到可靠的哮喘知識，專科護士根據APP上傳的監測數據及調查表情況，及時提供有效的指導方案，有效的減少及減輕哮喘發作。

GINA指南[4]和我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[6]均指出兒童哮喘尚不能根治，哮喘的反復發作不僅影響患兒的肺功能，反復的因病就醫，也是影響患兒課業和生活質量的重要原因，同時也不同程度地影響患兒父母的生活質量。本研究通過6個月的隨訪發現，患兒及其父母的生活質量顯著提升。護士通過哮喘管理APP能夠及時了解到患兒居家時的情況，且能夠采取相應的措施去干預，同時在醫共體的模式下，患兒就診更加便利，護士將醫療指導和健康教育相結合，更好地服務患兒，取得患兒家長的信任，從而建立良好的護患關系，形成良性循環[17-18]。且患兒在醫共體的模式下，其哮喘控制水平、用藥依從性均有明顯提升，其焦慮程度也明顯降低，可見在醫共體模式下，護士給予患兒及家屬專業的健康指導，使患兒家長居家更好地對患兒進行哮喘管理[19]。本研究發現，干預后，患兒的哮喘水平評分及用藥依從性評分均高于干預前，焦慮評分顯著低于干預前，提示醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理能夠改善患兒的哮喘水平，提升了用藥依從性，緩解了其焦慮狀態。分析其原因是：醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理堅持“以患兒為中心”的管理理念，通過綜合評估患兒的具體情況為其提供個性化的管理服務，滿足其管理需求。醫共體內以“護士”為主導的小兒哮喘門診管理借助哮喘管理APP能了解患兒用藥情況，若是患兒未遵醫囑用藥或未上傳用藥信息及峰流速信息，APP會主動亮燈提醒護士，同時會發送信息給患兒及家長，確保患兒能嚴格遵醫囑接受治療，提高治療配合度，進而提升哮喘控制水平。

綜上，本研究利用信息化技術，物聯網健康醫學技術，在醫共體內建立以“護士”為主導的兒童哮喘防治管理體系，切實落實了慢性病預防保健和分級診療服務，減輕了大醫院的壓力，減少了兒科醫生的工作量，同時提高了基層醫院護士的積極性，降低了哮喘門診患兒的失訪率，提高了患兒及家長的滿意度，值得推廣。

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Outpatient management of pediatric asthma led by “nurse” in the medical community

Department of Outpatient, the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, Huzhou 313000, Zhejiang, China

Objective To carry out the practice of standardized management of pediatric asthma clinic led by nurses in medical community. Methods A total of 121 asthmatic children from pediatric asthma clinic the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, were selected as the subjects of this study. The included time range was from January 2019 to June 2021. All children carried out outpatient management of pediatric asthma under the leadership of “nurses” in the medical community. A nurse-led pediatric asthma management team was set up in the medical community to standardize the management of pediatric asthma outpatients. The main contents include professional assessment, establishment of archives, improvement of personalized health education, demonstration and guidance of medication, guidance of atomization inhalation, peak flow rate and other operations, implementation of index monitoring by information technology, early warning prompts, and referral services. Results After 6 months of intervention, 121 children and 3 children were lost to follow-up. The asthma test questionnaire score increased from (15.31±3.21) points to (24.66±4.11) points. The quality of life score increased from (68.32±12.85) to (84.23±11.64). The asthma control level of the children increased from (19.49±3.91) score to (22.39±3.63) score, the medication compliance increased from (3.89±0.09) score to (4.71±0.51) score, and the anxiety state score decreased from (29.52±8.39) score to (25.58±5.78) score, with significant differences (<0.05). Conclusion The development of pediatric asthma clinic effectively improves the management standardization of asthma in children, prevents and reduces asthma attacks, and improves the quality of life. At the same time, the ?nurse? leading management in the medical community has reduced the workload of pediatricians in the hospital, improved the initiative of primary nurses, and facilitated children and parents.

Asthma children; Asthma outpatient; Medical community; Nurse; Asthma management; Quality of life

R725.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.023

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2020ZH046）

王月兒，電子信箱：wye1975@sohu.com

（2022–09–03）

（2023–05–25）