異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位遠期療效分析

沈云龍，閔繼康

·論 著·

異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位遠期療效分析

沈云龍，閔繼康

湖州市第一人民醫院骨科，浙江湖州 313000

探討異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位遠期療效。選取2017年6月至2018年12月湖州市第一人民醫院骨科收治的98例Ⅲ型肩鎖關節脫位患者為研究對象，將入選患者根據治療方式分為Dd組（帶線鉚釘治療）和Lh組（異體肌腱聯合帶線鉚釘治療），比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、喙鎖間距，術前及術后3個月、6個月美國肩肘外科協會評分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分；1年后復查兩組患者關節功能恢復情況。Lh組患者手術時間和住院時間均顯著長于Dd組（<0.05），術中出血量顯著多于Dd組（<0.05）。術后3個月、6個月，兩組患者ASES評分均顯著高于術前（<0.05），VAS評分均顯著低于術前（<0.05），喙鎖間距測定值均顯著小于術前（<0.05）；Lh組患者ASES評分均顯著高于同期Dd組（<0.05），VAS評分均顯著低于同期Dd組（<0.05），喙鎖間距測定值均顯著低于同期Dd組（<0.05）。兩組患者術后1年肩關節功能比較，差異無統計學意義（>0.05）。Lh組患者并發癥總發生率顯著低于Dd組（<0.05）。異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位效果好于單獨應用帶線鉚釘治療，聯合治療遠期療效較好，并發癥發生率低。

異體肌腱；帶線鉚釘；肩鎖關節脫位；遠期療效

肩鎖關節脫位是臨床上較常見的外傷，在全身關節脫位中占4%～8%，肩鎖關節位于皮膚和脂肪組織層上，因此，肩鎖關節脫位患肢組織狀況與健康肢體比較存在局部疼痛、腫脹、壓痛等的組織癥狀上的異常表現[1-2]。其中TossyⅢ型肩鎖關節脫位癥狀多樣，如關節囊損傷、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂等，固定肩鎖關節保守治療的效果不理想[3-4]。臨床通常選擇帶線鉚釘治療，帶線鉚釘所使用的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶重建在理論上可以維持肩鎖關節穩定，但肩部固定較長，可能出現重建韌帶松弛、脫結或撕裂[5]。同種異體肌腱組織不但能夠保留腱細胞的生物活性，降低腱細胞的抗原性，還能通過血管化、爬行替代以及膠原纖維重新排列等作用實現韌帶化，二者聯合可能會提高患者的治療效果。本研究旨在探討同種異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年6月至2018年12月湖州市第一人民醫院骨科收治的98例Ⅲ型肩鎖關節脫位患者的臨床資料。其中男65例，女33例，患者年齡19～61歲，平均（41.80±7.62）歲；左側脫位51例，右側脫位47例；受傷至手術時間1～6d，平均（3.91±2.32）d。納入和排除標準：納入標準：①均有外傷病史；②Rock-wood Ⅲ型脫位；③經X線確診。排除標準：①血液系統疾病；②其他類型骨折；③陳舊性骨折；④免疫功能、腫瘤、結核病患者；⑤骨質疏松患者。將50例Ⅲ型肩鎖關節脫位患者采用帶線鉚釘治療的患者納入Dd組，48例進行同種異體肌腱聯合帶線鉚釘治療的患者納入Lh組，兩組患者臨床資料比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經湖州市第一人民醫院倫理委員會審批同意（倫理審批號：201728723）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

患者入院后行鎮靜、營養、消炎靜脈滴注。兩組患者仰臥取位進行麻醉，患肢用枕墊起，切口經肩峰、喙突的肩前方，關節內破碎的軟骨盤、瘢痕組織清除干凈，并進行鎖骨遠端切除1.5cm，在同側喙突處固定1或2枚5.0mm帶線錨釘，于喙鎖韌帶鎖骨止點處沿鎖骨走行相距1cm鉆取2個6.0mm骨道，自兩骨道穿過帶線錨釘縫線，Lh組在Dd組基礎上進行鎖骨復位操作并固定縫合線，在喙突基底部內側分離胸小肌，用直角鉗通過喙突下方引入1個牽引線，將編織好的同種異體肌腱自喙突下方引出，同錨釘一起分別穿出備好的鎖骨骨隧道，復位肩鎖關節，經皮外自肩峰向鎖骨遠端置入1枚直徑2mm克氏針臨時固定，先將錨釘縫線打結固定，再用體肌腱加強固定。縫合三角肌及斜方肌鎖骨止點，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后兩組患者均予以抗生素靜脈滴注48h，患肢需進行三角巾懸吊，4d后進行適當關節恢復訓練，傷口恢復后進行主動關節訓練活動。①被動運動：術后第1～3個月宜進行被動訓練，以恢復肩關節的被動活動度，期間不能主動用力，同時避免牽拉。被動訓練的具體方法包括鐘擺練習、爬墻練習等。鐘擺練習：患肢下垂，順時針方向做鐘擺動作或畫圈動作，在不出現疼痛的情況下反復多次練習。爬墻練習：健肢幫助患肢盡可能地做爬墻動作，循序漸進。被動訓練后，最好進行冰敷，以減緩疼痛和減輕腫脹，防止炎癥的發生。②主動運動：術后第4～6個月可以增加一些肩關節主動訓練，以恢復肩關節的主動活動性。在無外力輔助的前提下，患者可以主動地進行肩關節的前屈、外旋等動作。在此階段內，肩關節的被動練習也不能停止。需要注意的是，康復訓練需循序漸進，囑患者不可用力過猛。另外，訓練過后的冰敷仍有必要，完全負重6個月左右。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間。②比較兩組患者術前、術后3個月、術后6個月美國肩肘外科協會評分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）。③觀察兩組患者術前、術后3個月、術后6個月視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，采用VAS評分評估患者疼痛狀況，總分為10分，評分越高，表示患者疼痛越嚴重。④測量兩組患者喙鎖間距測定值，通過應力下正位及腋位X線片測量喙鎖間距和肩鎖移位距離，對患者進行影像學評估。⑤1年后復查，記錄兩組患者肩關節功能恢復情況，肩關節功能采用ASES評估，包括兩部分，總分100分，關節功能越好評分越高，其中正常90～100分，優80～89分，良70～79分，差<70分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較

Lh組患者手術時間和住院時間均顯著長于Dd組（<0.05），術中出血量顯著多于Dd組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（）

2.2 兩組患者術前、術后3個月、術后6個月ASES評分比較

術前兩組患者ASES評分比較，差異均無統計學意義（>0.05）。術后3、6個月，兩組患者ASES評分均顯著高于術前（<0.05），Lh組患者ASES評分均顯著高于同期Dd組（<0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后3個月、術后6個月ASES評分比較（，分）

2.3 兩組患者術前、術后3個月、術后6個月VAS評分比較

術前兩組患者VAS評分比較，差異均無統計學意義（>0.05）。術后3個月、6個月，兩組患者VAS評分分別顯著低于本組術前（<0.05），Lh組患者VAS評分分別顯著低于同期Dd組（<0.05），見表4。

2.4 兩組患者喙鎖間距測定值比較

術前兩組患者喙鎖間距測定值比較，差異無統計學意義（>0.05）。術后3、6個月，兩組患者喙鎖間距測定值分別顯著小于術前（<0.05），Lh組患者喙鎖間距測定值分別顯著低于同期Dd組（<0.05），見表5。

表4 兩組患者術前、術后3、6個月VAS評分比較（，分）

表5 兩組患者喙鎖間距測定值比較（，mm）

2.5 兩組患者術后1年肩關節功能比較

Lh組肩關節功能正常患者29例，肩關節功能優16例，無關節功能差的患者，Dd組肩關節功能正常21例，優23例，差1例，兩組患者的肩關節功能比較，差異無統計學意義（>0.05），見表6。

表6 兩組患者術后1年肩關節功能比較

2.6 兩組患者術后并發癥比較

Lh組患者并發癥總發生率4.16%顯著低于Dd組20.00%（2=4.703，<0.05），見表7。

表7 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關節脫位有多種類型，不同類型的肩鎖關節脫位患者曾受過外傷，發生關節脫臼時易發現患側較正常側有高起，還伴隨局部肌肉組織的深度疼痛、腫脹、壓痛等臨床特征[6]。肩鎖關節是上肢進行各種各樣運動的重要關節支點，是上肢的外轉和上舉不可缺少的關節之一，參與彎曲和伸展等肩關節功能運動，所以患肢很難進行外轉或上舉動作，肩關節損傷伸展或上舉時雖有肌肉牽引但運動仍受到極大的限制[7-8]。局部肌肉根據過度的牽引力增加患者的疼痛，檢查肩鎖關節脫位時能觸摸肩鎖關節處的凹陷，肩關節松動觸摸時可會感到明顯的疼痛[9]。臨床常用帶線鉚釘治療肩鎖關節脫位，因此種手術方式費用低廉易被患者接受，但常見關節固定不牢靠引起的關節相連骨質劈裂、肩鎖關節不穩、再次復發等關節二次損傷的發生[10]。

本研究結果顯示，Lh組患者手術時間和住院時間均顯著長于Dd組，術中出血量顯著多于Dd組；術后3、6個月，兩組患者ASES評分均顯著增加，且 Lh組顯著高于Dd組，兩組患者VAS評分均顯著下降，且Lh組顯著低于Dd組，表明通過同種異體肌腱聯合帶線鉚釘治療可提高Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療效果，降低疼痛，提高肩部的恢復。可能的原因：單獨使用鉚釘治療需要對肩關節的運動進行早期限制，至治療后期因為長期固定，肩關節發生炎癥出現粘連，粘連后的肩關節呈纖維性關節愈合，因此關節運動疼痛程度的增加[11]。通過應用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶，在鎖骨及喙突上轉孔，鎖骨的轉孔處位于斜方韌帶、錐狀韌帶于鎖骨止點的中點，喙突的轉孔位于其基底處，如此建立的骨一肌腱界面非常接近正常喙鎖韌帶的解剖形態，在患者喙鎖韌帶嚴重撕裂不能修復時，有效重建喙鎖韌帶。術中不切斷韌帶，能有效穩定肩鎖關節，療效肯定。研究證實，自體或同種異體肌腱從人體采集應用，在維持活力的前提下可減輕免疫反應，抑制炎癥的發生和進展，組織愈合能力、關節功能恢復也會加快[12]。另有研究證實，自體或同種異體肌腱術前進行滅菌和滅活處理，在無菌狀態下進行帶鉚釘固定，患者術后疼痛感明顯降低，與本研究結果相符[13]。

本研究結果顯示，與Dd組術后3、6個月比較，Lh組喙鎖間距測定值降低，與術前比較，兩組患者術后3、6個月喙鎖間距測定值顯著降低，但兩組患者肩關節功能差異無統計學意義，且Lh組發生感染、關節粘連、血栓等并發癥總發生率顯著低于Dd組，表明通過同種異體肌腱聯合帶線鉚釘治療可促進肩關節功能恢復，并發癥發生較少。可能的原因是：單純應用鋼絲重建喙鎖韌帶時，鋼絲穿過喙突，在鎖骨骨干上打孔穿過，將肩鎖關節脫位復位，將鋼絲擰緊打結，這種重建方式早期固定可靠，但因肩鎖關節是微動關節，隨著肩關節活動增加，鋼絲會發生疲勞斷裂。同種異體肌腱聯合帶線鉚釘治療提高了關節的重建能力，保持肩鎖關節的水平穩定性，符合肩鎖關節的穩定性解剖重建，固定療效可靠[14]。自體或同種異體肌腱是取自人體組織的一部分，在保持活力的前提下重建喙鎖韌帶可減小機體的免疫排斥反應，減輕炎癥的發生、發展，組織愈合性高。研究證實，經過重建的韌帶治愈后，其效果是永久的，再脫位的發生率降低，而患者不需要做進行第二次手術，從根本上減輕了患者的經濟負擔，并避免了二次手術的痛苦，顯著提升了患者的遠期療效。重建的喙鎖韌帶中因有相應人體纖維組織而使在受到牽拉力時能夠保持較高的彈性模量和彈性限度而不至失去形變量。自體或同種異體肌腱是在滅活各種細菌微生物后在無菌的狀態植入人體肩關節中以重建喙鎖韌帶再聯合鎖骨鉤鋼板，患者術后的疼痛感降低[15]。研究證實，異體肌腱聯合帶線鉚釘于同一切口內完成，未增加患者患肢損傷，且喙鎖韌帶得以重建，從力學觀點來講，存在多點固定，肩鎖關節處應力減輕，固定牢靠，有助于肩關節的早期運動和遠期的功能恢復[16-17]。通過應用異體肌腱聯合帶線錨釘重建喙鎖韌帶，用1根克氏針經肩峰置入鎖骨遠端增強固定，早期肩關節活動時因有克氏針的堅強固定，為同種異體肌腱重建的喙鎖韌帶在無張力下愈合創造條件。

綜上所述，異體肌腱聯合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關節脫位效果優于單獨應用帶線鉚釘治療，聯合治療遠期療效較好，并發癥發生率低。

[1] WANG G, XIE R, MAO T, et al. Treatment of AC dislocation by reconstructing CC and AC ligaments with allogenic tendons compared with hook plates[J]. J Orthop Surg Res, 2018, 13(1): 175.

[2] ZHU Y, HSUEH P, ZENG B, et al. A prospective study of coracoclavicular ligament reconstruction with autogenous peroneus longus tendon for acromioclavicular joint dislocations[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2018, 27(6): e178–e188.

[3] KOCAOGLU B, ULKU T K, GERELI A, et al. Palmarislongus tendon graft versus modified Weaver-dunn procedure via dynamic button system for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2017, 26(9): 1546–1552.

[4] PüHRINGER N, AGNESKIRCHNER J. Arthroscopic technique for stabilization of chronic acromioclavicular joint instability with coracoclavicular and acromioclavicular ligament reconstruction using a gracilis tendon graft[J]. Arthrosc Tech, 2017, 6(1): e175–e181.

[5] SCHMITT S, MAGOSCH P, HABERMEYER P, et al. Chronic acromioclavicular joint injury of rockwood Ⅴ type with concomitant chronic anterior sternoclavicular instability[J]. Unfallchirurg, 2017, 120(9): 795–803.

[6] HOLWEG P, PICHLER W, GRUBER G, et al. A novel surgical technique for fixation of recurrent acromioclavicular dislocations: AC dog bone technique in combination with autogenous semitendinosus tendon graft[J]. Case Rep Med, 2017, 2017: 5457625.

[7] 何建平, 朱澤興, 馬東印, 等. 鎖骨鉤鋼板固定與單純同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位效果對比[J]. 實用手外科雜志, 2019, 33(2): 199–201.

[8] 柴國忠, 范海珍, 陳戩宏, 等. 自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效分析[J]. 中國醫學裝備, 2017, 14(12): 68–71.

[9] 李寶軍, 吳克, 柴志勇, 等. 同種異體肌腱聯合鎖骨鉤鋼板重建喙鎖、肩鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的臨床研究[J]. 中國現代醫學雜志, 2016, 26(9): 101–105.

[10] LEE S, BEDI A. Shoulder acromioclavicular joint reconstruction options and outcomes[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2016, 9(4): 368–377.

[11] TAUBER M, VALLER D, LICHTENBERG S, et al. Arthroscopic stabilization of chronic acromioclavicular joint dislocations: Triple-versus single-bundle reconstruction[J]. Am J Sports Med, 2015, 44(2): 482–489.

[12] VIRTANEN K J, SAVOLAINEN V, TULIKOURA I, et al. Surgical treatment of chronic acromioclavicular joint dislocation with autogenous tendon grafts[J]. Springerplus, 2014, 3: 420.

[13] GLOVER M, CHEBIB I, SIMEONE F J. Intra-articular fibroma of tendon sheath arising in the acromioclavicular joint[J]. Skeletal Radiol, 2014, 43(5): 681–686.

[14] 方亮, 黎鍵, 趙劍鋒. 關節鏡異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位臨床分析[J]. 浙江創傷外科, 2021, 26(5): 855–857.

[15] 熊國安, 謝靜波, 肖義兵, 等. 關節鏡輔助下同種異體肌腱解剖重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅴ型)的臨床效果[J]. 中國當代醫藥, 2021, 28(27): 94–97.

[16] 徐文松, 薛輝, 李苗苗, 等. 關節鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位的療效對比[J]. 中國內鏡雜志, 2021, 27(9): 31–36.

[17] 劉康, 陳健, 吳波文, 等. 鎖骨鉤板治療肩鎖關節脫位的研究進展[J]. 中南醫學科學雜志, 2021, 49(1): 121–124.

Long-term effect of allogeneic tendon combined with line rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

Department of Orthopedics, Huzhou First People’s Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To explore the long-term efficacy of allogeneic tendons combined with threaded rivets in the treatment of typeⅢ acromioclavicular joint dislocation.A total of98 patients with type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation admitted to the Department of Orthopedic, Huzhou First People’s Hospital, the First People’s Hospital of Huzhou City from June 2017 to December 2018, and were divided into Dd group (treated with suture rivets) and Lh group (treated with allogeneic tendons combined with suture rivets) based on their treatment methods. The surgical time, intraoperative bleeding, hospital stay, coracoclavicular distance, preoperative and postoperative rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), and visual analogue scale (VAS) scores were compared between the two groups; The joint function recovery of two groups of patients after 1 year were compared.The surgical time and hospitalization time of the Lh group were significantly longer than those of the Dd group (<0.05), and the intraoperative bleeding volume was significantly higher than that of the Dd group (<0.05). At 3 and 6 months after surgery, the ASES scores of both groups of patients were significantly higher than before surgery (<0.05), the VAS scores were significantly lower than before surgery (<0.05), and the measured values of coracoclavicular distance were significantly lower than before surgery (<0.05); The ASES scores of patients in the Lh group were significantly higher than those in the Dd group during the same period (<0.05), and the VAS scores were significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). The measured values of the coracoclavicular distance were also significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). There was no statistically significant difference in shoulder joint function between the two groups of patients one year after surgery (>0.05). The total incidence of complications in the Lh group was significantly lower than that in the Dd group (<0.05).The effect of allograft tendon combined with wire rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular dislocation is better than that of wire rivet alone. The long-term effect of combined treatment is better, and the incidence of complications is less.

Allogenic tendon; Rivet with thread; Acromioclavicular joint dislocation; Long-term effect

R683

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.016

沈云龍，電子信箱：medicando@163.com

（2022–09–08）

（2023–05–14）