不同內固定手術時機治療復雜脛骨平臺骨折伴筋膜間隔綜合征患者術后康復療效觀察

屠娟，張騫

·論 著·

不同內固定手術時機治療復雜脛骨平臺骨折伴筋膜間隔綜合征患者術后康復療效觀察

屠娟，張騫

蘭溪市人民醫院骨科，浙江蘭溪 321100

探討不同內固定手術時機對復雜脛骨平臺骨折伴筋膜間隔綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）患者功能康復的影響。收集2019年1月至2020年1月蘭溪市人民醫院復雜脛骨平臺骨折伴OCS患者64例，根據手術時機不同分為A組（4～48h，=17）、B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10），比較各組患者手術時間、術中出血量、總住院時間、軟組織覆蓋時間、關閉切口時間、骨折愈合時間，術后并發癥，并比較及記錄四組脛骨平臺力學指標[脛骨平臺內翻角（tibia plateau angle，TPA）、外側后傾角（posterior slope angle，PA）]及紐約特種外科醫院膝關節功能評分（hospital for special surgery knee score，HSS）。A組患者手術時間、住院時間均顯著短于B、C、D組（<0.05），術中出血量顯著少于B、C、D組（<0.05）；B、C、D組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（>0.05）。住院時間：B組0.05）；A組患者術后并發癥最高23.53%，D組術后并發癥最低10.00%。術后即刻，各組患者脛骨平臺TPA與PA比較，差異均無統計學意義（>0.05）；術后3、12個月，各組間TPA、PA比較，差異無統計學意義（>0.05）。術后1、3個月，A組患者HSS評分顯著高于B、C、D組（<0.05）。術后6、12個月，各組HSS評分比較，差異無統計學意義（>0.05）。B、C、D組患者各時間點HSS評分比較，差異無統計學意義（>0.05）。術后12個月，4組患者膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（>0.05）。盡管傷后4～48h行手術可顯著縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，降低短期HSS評分，但傷后6～8d的術后并發癥較少，隨著傷后49h至8d行手術，術后并發癥呈時間延長而有減少趨勢，但從遠期療效來看，建議對復雜脛骨平臺骨折伴OCS患者以傷后6～8d進行治療為宜，此時局部軟組織腫脹基本消退且出現皮膚皺紋，術后并發癥較少。

脛骨平臺骨折；筋膜間隔綜合征；內固定手術；時機；膝關節功能

脛骨平臺（tibial plateau，TP）是人體下肢主要負重結構，在高能量沖擊下容易發生骨折，占全身骨折的1%～2%[1]。臨床將Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折稱為復雜脛骨平臺骨折，因其關節面損傷嚴重且形式復雜，是創傷骨科臨床治療的難題，治療不當可誘發關節功能障礙、膝關節不穩等，遠期可繼發創傷性關節炎等嚴重并發癥，影響患者的生活質量[2]。復雜脛骨平臺骨折患者往往伴有明顯軟組織損傷、關節面移位及塌陷等，容易發生筋膜間隔綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）[3]。由于脛骨上段前內側軟組織覆蓋較少且傷后周圍組織腫脹明顯，盲目實施內固定手術容易導致局部皮膚壞死或切口感染、內固定失敗等問題，且伴發OCS時手術難度較大，加之患者入院時間也存在差異，因此行內固定手術治療的時間距離發病也存在差異[4]。對于如何選擇手術時機，一定程度上取決于如何處理軟組織損傷導致的并發癥，若過早手術，炎癥水腫較為嚴重，傷處的軟組織血供尚未建立，切口張力相對較高，強行縫合容易加重血供障礙，致使切口壞死；但過晚手術，傷處的纖維瘢痕組織生長，手術需要廣泛剝離軟組織，破壞重建的血供，增加軟組織缺血壞死、感染的風險[5]。如何選擇最佳的手術時機業內也存在爭議，如Li等[6]認為復雜脛骨平臺骨折在傷后6～8d局部軟組織腫脹消退，切口并發癥最少。Tang等[7]認為手術時機與復雜脛骨平臺骨折的愈合無關，21例復雜脛骨平臺骨折患者骨折后1～2周行內固定效果與21例患者骨折后立即行內固定差異無統計學意義。Xu等[8]認為，與骨折后4h、4h至3d、3～5d及>8d相比，5～8d復雜脛骨平臺骨折患者的恢復效果最好，術后并發癥發生率為2.5%，低于4h、4h至3d、3～5d和>8d的20.0%、41.6%、33.3%和16.7%。因此，本研究擬對64例復雜脛骨平臺骨折伴OCS患者按不同手術時間進行分組，以骨折愈合時間及隨訪12個月的膝關節功能評分系統（hospital for special surgery knee score，HSS）等指標進行療效評估，初步探討最佳手術時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月蘭溪市人民醫院收治的復雜脛骨平臺骨折伴OCS患者為研究對象。共納入患者64例，男44例，女20例；年齡23～65歲，平均（38.42±4.19）歲；Schatzker分型：Ⅳ型24例，Ⅴ型29例，Ⅵ型11例；致傷原因：交通傷41例，墜落傷14例，重物砸傷9例；受傷至入院時間6h至15d，平均時間（4.12±1.43）d。根據手術時機分為A組（4～48h，=17）、B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10），4組患者的年齡、性別、Schatzker分型、致傷原因及合并傷情況比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①經臨床表現、膝關節正/側/斜位X線片檢查及CT檢查等診斷為脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折[9]；②伴同側小腿OCS；③新鮮骨折（傷后至入院時間<3周）；④既往無膝關節疾病或下肢手術史；⑤采用內固定手術治療。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全及其他重大疾病者；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、控制不良的高血壓與糖尿病及其他不耐受手術的疾病者；③合并嚴重精神障礙者；④合并其他部位骨折或嚴重合并傷需行手術治療者；⑤開放性骨折患者；⑥隨訪資料不完整者。本研究經過蘭溪市人民醫院倫理委員會同意（倫理審批號：20190410001），患者及其家屬均對手術相關事宜知情同意并簽署知情同意書。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均完善常規體格檢查，根據全身情況、肢體腫脹情況、傷口情況、影像學檢查如X線、CT、磁共振成像等結合醫療條件、術者手術技術等采取個體化方案。對于肢體遠端具有輕度被動牽拉痛、肢體膚溫略低、檢查患肢血供尚可且預計能夠在較短時間內獲得骨折復位固定者，傷后早期行內固定手術。對于有嚴重肢體缺血表現，如踝關節或足趾關節存在明顯前拉痛、局部嚴重軟組織損傷或腫脹明顯、足背動脈搏動明顯減弱甚至消失、患肢感覺減退且膚溫明顯降低，傷情復雜預計難以在短時間內完成復位固定者，傷后延期手術。

A組患者實施早期內固定手術，具體操作如下：持續硬膜外麻醉下患者取仰臥位，于股骨髁后側墊枕。經膝關節外側行縱行長切口，并沿脛前肌表面與腓骨外側行筋膜室切開減壓。同期經脛骨后緣1～2cm部位行10cm長縱弧形切口，注意2個切口之間皮橋寬度不少于8cm。逐層切開以實現小腿淺、深筋膜充分減壓，期間注意保護小腿重要血管及神經，并清楚壞死失活組織。根據骨折情況經內外側減張切口顯露骨折斷端，打開關節囊，探查關節面塌陷情況、半月板損傷情況。利用骨折縫撬拔復位塌陷關節面，缺損部位酌情植入自體髂骨或同種異體骨緊密填充支撐，以重建關節面高度，植骨后以1.5mm克氏針予以臨時固定，合并半月板撕裂者予以半月板修補。經C臂X線機透視確認骨折斷端及關節面復位滿意后，予以雙側鋼板螺釘內固定，內側采用1/3圓形鋼板或T形鋼板內固定，外側采用L形鋼板或高爾夫鋼板內固定。視局部軟組織情況予以單側或雙側切口持續負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），縫合手術切口，必要時行植皮覆蓋切口，患側彈力繃帶固定7d。

B、C、D組患者實施臨時跨關節外固定支架固定聯合內固定法，具體如下。一期手術：麻醉、體位同A組。經脛骨中下段及股骨髁上10cm各置入2枚Schanz螺釘，安裝外固定設備，采用間接復位技術進行骨折復位，經C臂X線機透視確認骨折塊基本復位，骨折移位、旋轉、短縮、畸形基本糾正后，旋緊螺絲以固定外固定支架。二期手術：一期手術7～14d后待局部軟組織腫脹消退并出現皮膚皺紋后，保留Schanz螺釘，卸除外固定支架并行快速高溫消毒。麻醉方法同A組，患者取平臥位，止血帶固定，拆除外固定，行患肢機械牽引，行膝外測與內側切口，翻開外測骨暴露骨折短端。對于需固定的后側骨折，以克氏針復位固定，對于處在塌陷的部位，將關節面抬高約2.0cm，經C臂X線機透視滿意，以同種異體骨或自體骨填充，壓實行鋼板固定。術后切口留置VSD，縫合手術切口，必要時行植皮覆蓋切口，患側彈力繃帶固定7d。

1.2.2 術后處理 所有患者術后均予以抬高患肢，應用抗生素3～5d以預防感染，應用七葉皂苷鈉等脫水消腫。術后麻醉清醒后即開始足趾關節及踝關節主動活動，術后次日即開始被動功能鍛煉；B、C、D組患者一期外固定后患肢制動，第3天開始下肢等長收縮練習與踝關節活動，二期內固定術后活動同前。所有患者均在術后4～8周根據傷情恢復情況開始扶拐部分負重活動，骨折愈合后開始完全負重活動，隨訪12個月。

1.3 觀察指標

統計手術時間（B、C、D組為二期手術時間之和）、術中出血量（B、C、D組為二期手術出血量之和）、總住院時間、軟組織覆蓋時間、關閉切口時間、骨折愈合時間及術后并發癥發生情況，并發癥包括切口感染、切口延遲愈合、皮膚壞死、釘道感染、骨折延遲愈合或不愈合、膝關節內翻畸形、膝關節強直、膝關節不穩等。術后即刻、術后3個月、術后12個月拍攝X線片測量脛骨平臺力學指標，即脛骨平臺內翻角（tibia plateau angle，TPA）、外側后傾角（posterior slope angle，PA）。術前及術后1、3、6、12個月采用HSS評分評價膝關節功能[10]，包括疼痛30分、關節功能22分、關節活動度18分、肌力10分、關節穩定性10分與關節屈曲畸形10分，總分100分，得分>85分為優，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組患者圍手術期情況比較

所有患者均順利完成手術，術中無重要血管神經損傷。A組患者手術時間、住院時間均顯著短于B、C、D組（<0.05），術中出血量顯著少于B、C、D組（<0.05）；B、C、D組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（>0.05）。住院時間：B組0.05），見表2。

2.2 各組患者術后并發癥發生率比較

各組均無內固定物松動或斷裂。各組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（>0.05），A組術后并發癥最高23.53%，D組術后并發癥最低10.00%。3例切口感染患者，2例經敏感抗生素治療后痊愈，1例經間斷性換藥、再次清創與植皮后痊愈；1例下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者留置濾器預防血栓脫落和游走；2例患者骨折延期愈合，于傷后6個月行自體髂骨植骨并更換內固定物后順利愈合；1例釘道感染者經拆除外固定架后切口間斷性換藥痊愈；1例關節僵硬于術后12個月取出內固定物，實施關節周圍粘連組織松解術后改善；1例關節強直患者未接受特殊治療，見表3。

2.3 各組患者脛骨平臺力學指標比較

術后即刻，各組患者脛骨平臺TPA與PA比較，差異均無統計學意義（>0.05）；術后3、12個月，各組間TPA、PA比較，差異無統計學意義（>0.05），見表4。

表2 各組患者圍手術期情況比較（）

注：與A組比較，*<0.05

表3 各組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

表4 各組患者脛骨平臺力學指標比較（，°）

2.4 各組患者不同時間點HSS評分比較

術前，各組患者HSS評分比較，差異無統計學意義（>0.05）；術后1、3個月，A組患者HSS評分顯著高于B、C、D組（<0.05），術后6、12個月，各組HSS評分比較，差異無統計學意義（>0.05），B、C、D組患者各時間點HSS評分比較，差異無統計學意義（>0.05），見表5。

2.5 各組患者膝關節功能分級比較

術后12個月，4組患者膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（0.774），見表6。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折手術治療的主要原則是在軟組織條件允許的基礎上獲取良好的骨折復位和關節面平整，提供堅強的外固定或內固定，實現早期無痛功能鍛煉以恢復關節功能，預防或減少遠期創傷性關節炎等嚴重并發癥的發生[11]。OCS是一種肢體創傷后四肢特定筋膜間隙內并發癥，復雜脛骨平臺骨折常伴隨OCS，原因在于脛骨平臺骨折后間隙內容物增加或空間縮小，筋膜室內壓力劇增，從而引起局部肌肉、神經干等間隙內容物發生急性進行性缺血性損傷，處理不當可引起不可逆性損傷，重者威脅患者的生命安全[12]。復雜脛骨平臺骨折合并OCS時手術治療難度極大，其中手術時機是影響復雜脛骨平臺骨折手術預后的重要因素。

近年來，隨著早期全面手術（early total care，ETC）理念的提出，部分研究顯示對部分復雜骨折實施早期手術可避免錯失最佳手術時機，且并不增加病死率及并發癥發生率，相反可縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，降低醫療費用[13]。目前，ETC理念較少應用于復雜脛骨平臺骨折中，大部分外科醫生對早期手術仍持謹慎態度，尤其是對合并OCS患者恐過早手術加重局部軟組織損傷、增加術后并發癥發生風險[14]。本研究結果顯示，A組為骨折后4～48h，實施早期內固定手術，與B、C、D組比較，A組患者盡管手術時間和住院時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，但術后發生不同程度的并發癥，其中切口感染1例、皮膚壞死1例、關節僵硬1例和延期愈合1例。

對于合并OCS的復雜脛骨平臺骨折，臨床多建議延期手術，即在一期筋膜切開減壓術與外固定支架固定后7～15d，待局部軟組織條件改善后擇期行內固定手術，有利于局部軟組織條件的恢復，降低切口感染、皮膚壞死等并發癥發生風險，且外固定支架的應用能夠獲得主要骨折塊以及下肢力線的初步復位，對二期手術獲得骨折復位具有積極作用[15-16]。對于合并OCS的復雜脛骨平臺骨折但延期手術需要分次手術，勢必增加手術創傷和醫療費用，延長住院時間，且過晚手術可能因局部纖維瘢痕組織形成而影響骨折復位及骨折斷端的顯露，術中難免剝離軟組織，對局部血供造成二次損傷，增加感染、軟組織缺血壞死等發生風險[17]。本研究進一步分析接受延期手術的47例合并OCS的復雜脛骨平臺骨折的患者，即從骨折至手術時間≥3d的患者分為B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10）進行分析，由于OCS患者多存在局部軟組織缺血，如局部組織腫脹明顯、膚溫過低、存在明顯被動牽拉疼痛、局部組織收縮性較差、難以判斷局部組織炎癥性，不宜實施一期切口縫合[18]。本研究予以VSD覆蓋待局部組織條件改善后二期縫合切口，以減少切口并發癥，結果顯示，D組術后并發癥發生率最低10.00%，A組術后并發癥發生率最高23.53%，且A至D組，隨著傷后49h至8d期間，術后并發癥有減少趨勢，B組為15.38%，C組為12.50%，原因在于相較于延期手術，A組行早期手術可避免骨折持續刺激局部軟組織，且無外固定支架的限制，能夠獲得早期功能鍛煉，有利于功能康復，且可縮短住院時間，但早期手術傷處的軟組織血供尚未建立，炎癥水腫嚴重，切口的張力高，強行手術可影響血供，增加了術后并發癥的發生，較為突出的表現為切口感染。與B組比較，C組并發癥發生率較低，閉合性骨折在傷后35d處于炎癥水腫嚴重的階段，局部軟組織的血供尚未完全建立且張力較高，此時勉強縫合可能導致局部血供受損，增加皮膚缺血性壞死風險，68d局部軟組織腫脹基本消退，可能是最佳手術時機，術后并發癥最少。過晚手術（≥9d）由于局部纖維瘢痕組織生長，術中為獲得良好的骨折斷端顯露及骨折復位，常需廣泛剝離軟組織，導致已經重建的血供受損，反而導致局部組織缺血性壞死或感染發生風險升高，且二期手術間隔時間過長將增加血栓等并發癥發生風險，故認為自骨折至手術為68d最佳。

表5 各組患者不同時間點HSS評分比較（，分）

注：分別與A組比較，*<0.05

表6 各組患者膝關節功能分級比較[n（%）]

本研究結果顯示，術后即刻、術后3個月、術后12個月，4組患者脛骨平臺TPA和PA比較，差異均無統計學意義（>0.05），術后6、12個月，4組患者HSS評分比較，差異均無統計學意義（>0.05），術后12個月4組患者膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（>0.05），考慮為本研究中所有患者均以重建關節面的平整性和良好的解剖復位為主要目標，故遠期效果基本相似。

綜上，盡管傷后448h行手術可顯著縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，降低短期HSS評分，但傷后68d的術后并發癥較少，且隨著傷后49h至8d行手術，術后并發癥呈時間延長而有減少趨勢，但從遠期療效來看，建議對復雜脛骨平臺骨折伴OCS患者以傷后68d進行治療為宜，此時局部軟組織腫脹基本消退且出現皮膚皺紋，術后并發癥較少。

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Observation of the curative effect of internal fixation at different times in the treatment of complex tibial plateau fractures with osteofascial compartment syndrome

Department of Orthopedics, Lanxi People’s Hospital, Lanxi 321100, Zhejiang, China

To investigate the effect of different surgical timings on functional rehabilitation of patients with complex tibial plateau fractures complicated with osteofascial compartment syndrome (OCS).A total of64 patients withtibial plateau fractures complicated with OCS were enrolled divided into group A (4-48h,=17), group B (49h-5d,=13), group C (6-8d,=24) and group D (≥9d,=10) according to the timing of surgery, the perioperative conditions (operation time, intraoperative blood loss, total hospital stay, soft tissue coverage time, incision closure time, fracture healing time) and postoperative complications were compared among the groups. Tibia plateau angle (TPA), posterior slope angle (PA) and New York Hospital for special surgery knee score (HSS) in 4 groups were recorded and compared.Compared with group B, C, D, the operation time, intraoperative blood loss and hospital stay in group A were significantly reduced(<0.05). There was no significant difference in operation time and intraoperative bleeding volume in groups B, C and D(>0.05). Hospitalization time: group B0.05). There was no loosening or breakage of the internal fixation in 4 groups. There were significant differences in the incidence of postoperative complications in 4 groups(>0.05). The lowest postoperative complications in group D were 10.00%, and the highest in group A were 23.53%. Immediately after operation, There was no significant difference in the TPA and PA of the tibial plateau in 4 groups (>0.05). After surgery 3 and 12 months, there was no statistical significant difference between the groups (>0.05). At 12 months after operation, there was no significant difference in the excellent and good rate of knee joint function in 4 groups (>0.05). At 1 and 3 months after operation, the HSS score of group A was significantly higher than that of group B, C, D(<0.05). At 6 and 12 months after operation, there was no significant difference in HSS score in 4 groups(>0.05).Although 4-48h operation can significantly reduce the operation time, intraoperative bleeding, hospital stay and short-term HSS score, there are few postoperative complications 6-8d after injury. With 49h-8d after injury, the postoperative complications tend to decrease, but in the long term, it is recommended that patients with complex tibial plateau fractures and OCS should be treated 6-8d after injury, when local soft tissue swelling basically subsides and skin wrinkles appear, postoperative complications are less.

Tibial plateau fracture; Compartment syndrome; Internal fixation surgery; Opportunity; Knee function

R687.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.006

金華市科學技術研究計劃項目（2019-4-100）

屠娟，電子信箱：inkingw1691@163.com

（2022–10–11）

（2023–05–15）