兩種內(nèi)固定術(shù)式治療髕骨下極骨折的療效對比

汪松健，倪卓民，沈杰，周小建，孫惠清，徐軍，姜雪峰，任科偉

1.南通大學醫(yī)學院醫(yī)學系，江蘇南通 226001；2.南通大學附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400

髕骨下極不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，是髕腱的起點，承受著較高的壓力。髕骨骨折的出現(xiàn)，不但對患者造成嚴重的疼痛感，而且會對活動產(chǎn)生影響，導致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸的情況。髕骨下極骨折手術(shù)治療的主要目的是為了恢復伸膝裝置的穩(wěn)定性，防止骨性關(guān)節(jié)炎、低位髕骨及關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥[1]。髕骨下極骨折因其骨折塊薄且粉碎性的特性，目前手術(shù)治療方法很多，但治療效果千差萬別[2]。因此，學者們對治療髕骨下極骨折的手術(shù)金標準尚未形成統(tǒng)一意見。治療過程中，具體方法主要包括骨爪固定、張力帶固定、特殊鋼板固定、間斷垂直鋼絲縫合結(jié)合Krachow 縫合以及部分骨切除等。為評估不同術(shù)式治療髕骨下極骨折的臨床療效，本文回顧性分析2019 年11 月—2021 年6 月南通大學附屬江陰醫(yī)院因髕骨下極骨折收治的120 例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院因髕骨下極骨折收治的120 例患者的臨床資料，按照手術(shù)處理方法的差異分為A和B 兩組、每組60 例。A 組男40 例，女20 例；年齡30～70 歲，平均（53.6±11.6）歲。B 組男45 例，女15例；年齡40～75 歲，平均（54.3±9.5）歲。兩組性別與年齡資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：新鮮閉合的成人髕骨下極粉碎性骨折；體格檢查提示髕骨骨折導致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙；X 線片和CT 掃描均顯示骨折為髕骨下極骨折；骨折移位需要手術(shù)治療。

排除標準：開放性的成人髕骨下極粉碎性骨折者；骨折前行走障礙或膝關(guān)節(jié)功能受限者；陳舊性骨折者；精神病史，依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 患肢行支具托固定、常規(guī)消腫、止痛等對癥治療，通過膝關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位片和CT 掃描評估骨折類型，根據(jù)AO/OTA 分類，所有患者骨折類型為34-A1[3]。全面的術(shù)前評估明確病情，排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)方法 使用新型改良經(jīng)骨縫線修復治療A組：麻醉成功后在膝關(guān)節(jié)前方做一個標準的縱向切口，暴露骨折末端。以傳統(tǒng)方法建立3 個骨隧道。4 條5 號愛惜邦縫線（1 條在外側(cè)隧道，2 條在中間隧道，1 條在內(nèi)側(cè)隧道）穿過骨隧道（分別命名為線1、線2、線3、線4）。4 條縫合線的遠端從骨折碎片的后方穿出時盡可能貼近髕骨下極。1 和3 號線，2 和4 號線的遠端分別在髕骨下方進行打結(jié)，然后將4條縫線以同樣的方式在髕骨上端抽緊并打結(jié)。然后利用縫合線的剩余末端，以縫合橋的方式在髕骨前表面構(gòu)建一個網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。最后，施加一條5 號愛惜幫縫線進行髕骨環(huán)扎。術(shù)中通過屈伸膝關(guān)節(jié)檢測穩(wěn)定性。X 線透視確認復位結(jié)果滿意后，予以傷口清洗縫合。

B 組使用多道鋼絲獨立縱向垂直縫合固定治療：麻醉及骨折顯露方式同A 組，建立3～4 個骨隧道，骨折復位后予以鋼絲固定，“8”字縫合加強，余傷口清洗縫合處置同A 組[4]。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者功能康復鍛煉均由物理康復醫(yī)師進行專業(yè)指導，以達到最大限度的屈伸活動度。術(shù)后立即開始股四頭肌收縮運動，屈伸活動度旨在2 周內(nèi)達到90°，4 周內(nèi)達到120°。定期骨科門診攝片復查。

1.4 觀察指標

對比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、并發(fā)癥，末次隨訪時評估兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及Bostman 髕骨骨折功能評分標準[5]。在統(tǒng)計優(yōu)良率期間，主要結(jié)合Bostman 評分分值完成對應(yīng)判定，優(yōu)：28～39 分，患者的臨床癥狀獲得顯著改善；良：20～27 分，患者的臨床癥狀獲得改善；差：＜20 分，未達到上述癥狀改善效果。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

120 例患者均獲隨訪，術(shù)后3 個月攝片復查示骨折全部愈合。A 組60 例患者中，無并發(fā)癥患者，B組患者中，并發(fā)癥患者1 例，組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

2.2 兩組患者療效比較

A 組患者經(jīng)療效評價，優(yōu)患者60 例，良患者0例，差患者0 例；B 組患者經(jīng)療效評價，優(yōu)患者40例，良患者20 例，差患者0 例；組間對比差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.878，P＜0.05）。

2.3 兩組患者隨訪資料比較

A 組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)活動度以及Bostman 評分優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組住院天數(shù)以及醫(yī)療費用與B 組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪資料比較(±s)

表1 兩組患者隨訪資料比較(±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）29.2±1.8 32.7±11.6 2.309 0.022手術(shù)時間（min）53.2±7.9 60.0±7.0 4.990＜0.001住院天數(shù)（d）10.8±3.6 10.0±2.1 1.486 0.139醫(yī)療費用（元）15 145.6±3 158.6 14 498.6±2 737.9 1.198 0.233膝關(guān)節(jié)活動度（°）134.2±4.7 132.0±4.9 2.509 0.013 Bostman 評分（分）29.6±0.8 28.1±1.2 8.056＜0.001

2.4 兩組患者中典型病例X 線片

A 組未出現(xiàn)傷口感染、軟組織激惹、關(guān)節(jié)僵硬和復位丟失等并發(fā)癥。B 組1 例出現(xiàn)軟組織激惹。兩個典型病例均顯示術(shù)后12 周側(cè)位X 線片示骨折愈合良好，患者功能恢復良好。典型病例X 線片見圖1、圖2。

圖1 典型病例基本資料（新型改良經(jīng)骨縫線修復）

圖2 典型病例基本資料（多道鋼絲獨立縱向垂直縫合固定）

3 討論

髕骨下極骨折手術(shù)治療的主要目的是為了恢復伸膝裝置的穩(wěn)定性，同時進行早期功能康復鍛煉，以達到令人滿意的臨床治療效果。事實證明，標準張力帶鋼絲技術(shù)很難有效維持這類骨折進行復位后的固定[6-7]。盡管處理髕骨下極骨折的手術(shù)方法很多，因為其骨折塊具有薄而粉碎的特性，目前獲得術(shù)后即刻功能鍛煉所需要的足夠堅強內(nèi)固定依然比較困難。因此，對于髕骨下極骨折術(shù)式的金標準尚未達成一致。

運用三道鋼絲獨立縱向垂直縫合固定治療髕骨下極骨折，認為其能提供比張力帶鋼絲技術(shù)更堅強的固定效果[8]。但是，諸如術(shù)后即刻功能鍛煉等高強度活動的最低能量超過了上述裝置失效的平均極限載荷[9]（生物力學研究表明，三道鋼絲獨立縱向垂直縫合固定失效的平均極限載荷只有250 N，而完全屈伸股四頭肌的力量能達到316 N）。因此，患者依然需要嚴格限制術(shù)后早期的功能鍛煉和快速康復。有學者提出輔以鋼絲環(huán)扎增強上述固定技術(shù)，可以提供更高強度的內(nèi)固定。然而，大約20%的患者會出現(xiàn)環(huán)扎鋼絲的斷裂，導致軟組織激惹，內(nèi)固定失敗和最終二次手術(shù)取出內(nèi)固定[10]。因此，這種改良術(shù)式的臨床療效并不讓人十分放心。本院在臨床實踐中對傳統(tǒng)術(shù)式進行了改良，將三道鋼絲升級為多道鋼絲（≥3 道鋼絲），并對其手術(shù)部分細節(jié)進行優(yōu)化[4]。雖然可以實現(xiàn)術(shù)后早期功能康復鍛煉，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)鋼絲會引起軟組織激惹痛，容易引起內(nèi)固定失效。

經(jīng)骨縫線固定技術(shù)是治療髕骨下極骨折的方法之一，可以減少對周邊組織的激惹，給予患者更好的體驗。但是，經(jīng)典經(jīng)骨縫線固定技術(shù)尚不能達到早期功能鍛煉的固定強度，對于上述結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的擔憂始終存在。采用標準經(jīng)骨縫線固定術(shù)式治療髕骨下極骨折，13 例患者只有1 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，需要再次手術(shù)。但是，所有患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動都要受到嚴格限制[11]。意識到上述不足和缺陷，Shen ZY 等[12]報道了一種改良加固的經(jīng)骨縫線固定技術(shù)，利用通過縱向隧道的縫線，在髕骨前方輔以“8”字形方式進行固定。雖然該結(jié)構(gòu)用“8”字形縫線增加固定強度，但所有患者術(shù)后仍須使用石膏固定1～4 周。

本院在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)中，注意到了一種稱為縫線橋的固定方法。縫線橋的意義在于建立網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使壓力均勻分布，保持結(jié)構(gòu)完整性。縫線橋結(jié)合標準經(jīng)骨縫合修復技術(shù)，可以從冠狀位和矢狀位兩個維度施加壓力[13-14]。在髕骨上、下端進行冠狀面固定，使骨折塊向中心聚攏，減少對髕骨下極的切割。矢狀位上運用縫線橋技術(shù)使縫線分布更均勻，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，避免局部承壓過大導致內(nèi)固定失敗。兩個維度的堅強固定，有利于患者早期功能鍛煉。同時，由于縫線材料的特殊性，可以減少對周圍軟組織的激惹，避免內(nèi)固定的失效以及二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

縫線橋結(jié)合經(jīng)骨縫合修復技術(shù)不同于shaam 的固定方法[15]，通過縱向隧道的縫線并未使用Krakow縫合技術(shù)固定到髕腱上，減少對髕腱的刺激；不同于Buezo 的固定方法[12]，在髕骨表面未采用“8”字形方式加固，而是貫徹了縫線橋技術(shù)的理念，避免了局部壓力過于集中導致固定失效。盡管上述改良標準縫線固定技術(shù)做了很多努力和嘗試，但術(shù)后早期活動仍然受到嚴格限制。縫線橋結(jié)合經(jīng)骨縫線固定技術(shù)讓患者可以術(shù)后即刻開展膝關(guān)節(jié)屈伸活動[16-17]。

本次研究中，A 組手術(shù)時間（53.2±7.9）min 短于B 組手術(shù)時間（60.0±7.0）min（P＜0.05）。同譚云賓等[18]研究結(jié)果一致，其文中觀察組手術(shù)時間（58.25±6.61）min 相較于對照組手術(shù)時間（61.73±9.36）min更短（P＜0.05）。本研究局限性在于樣本量較少。受限于材料的強度，本研究正在積極尋找更高強度的縫合線。雖然新型改良縫合技術(shù)治療髕骨下極骨折獲得了令人滿意的臨床結(jié)果，但本研究目前正在準備生物力學實驗從理論上驗證其臨床可靠性。

綜上所述，對于髕骨下極骨折，新型改良經(jīng)骨縫線修復短期療效優(yōu)于多道鋼絲獨立縱向垂直縫合固定，術(shù)后允許早期功能康復鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復效果好。