小兒主動脈縮窄合并心內畸形的體外循環方法研究

黃 慧

（廣西壯族自治區婦幼保健院，廣西 南寧 530002）

主動脈縮窄（CoA）是一種先天性疾病，病情較為危重，需要盡早手術治療。現階段，體外循環下一期主動脈縮窄合并心內畸形矯治術是主要治療方法，術中處理主動脈狹窄段時將對腦血流灌注產生影響，腦部缺血缺氧會損傷中樞神經系統，引發神經系統并發癥[1]。本研究，統計分析了不同體外循環方法在小兒主動脈縮窄合并心內畸形矯治中的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月至2022 年1 月本院小兒主動脈縮窄合并心內畸形患兒31 例，分為DHLF組18 例，DHCA 組13 例。DHLF 組女4 例，男14 例；年齡11 d～7 月，平均（1.40±0.13）月；體重（2～5）kg 16 例，（6～11）kg 2 例；合并癥：動脈導管未閉10 例，室間隔缺損8 例，房間隔缺損2 例，室間隔缺損合并房間隔缺損3 例，卵圓孔未閉5 例。DHCA 組女3 例，男10 例；年齡5 d～6 月，平均（1.50±0.20）月；體重（2～5）kg 12 例，（6～11）kg 1 例；合并癥：動脈導管未閉9 例，室間隔缺損7 例，房間隔缺損2 例；室間隔缺損合并房間隔缺損2 例，卵圓孔未閉4 例。兩組一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前用藥鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，患兒入室后常規監測心電圖、有創血壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度、右額腦氧飽和度、體溫、尿量等[2]。麻醉誘導予靜脈注射丙泊酚2mg/kg+舒芬太尼1μg/kg+順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg。氣管插管機械通氣，將呼吸比、呼吸頻率、潮氣量、吸入氧濃度分別設定為1：1.5、20～28 次/min、8～10 ml/kg、30%～50%。術中給予患兒持續靜脈泵注1～2μg/（kg·h）舒芬太尼+0.10～0.15mg/（kg·h）順式苯磺酸阿曲庫銨，間斷吸入1%～2%七氟醚維持麻醉[3]。

1.2.2 體外循環方法 采用邁可唯體外循環機（HL-20 型）、泰爾茂膜式氧合器（FX-05 型）、西安西京體外循環管道。依據術前血細胞壓積（HCT）、血漿白蛋白濃度將紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、20%白蛋白、勃脈力A 加入預充液，對呋塞米、氨甲環酸、5%碳酸氫鈉進行常規應用。建立體外循環后開始以較慢的速度均勻體表、血液降溫，控制血溫和水溫的溫差在5℃以內，降低肛溫到約32℃時將升主動脈阻斷，常規使用HTK 心臟停博液灌注。采用PH-穩態對血氣進行管理，體外循環開始后常規超濾，停機后均行改良超濾。

1.2.3 DHCA 組 在肛溫降低到17～20℃時，以輕柔的動作對患兒腹部進行按壓，盡可能向儲血罐中引流體內血液，將腔靜脈阻斷，拔除右房插管，對靜脈管路進行鉗夾，體外循環機以低流量自身循環。將儲血罐內血液緩慢泵入體內直至液面接近初始高度，開放靜脈回流，逐漸恢復全身循環，償還氧債并緩慢復溫。復溫過程完成心內畸形的矯治。維持鼻咽溫、肛溫與水箱溫差在5℃之內。維持轉流中HCT26%～28%，改良超濾后HCT36%～45%。

1.2.4 DHLF 組 在肛溫降低到25℃～28℃時，從無名動脈向上深入主動脈插管，進行選擇性順行腦灌注，將腦灌流量設定為30～50ml/（kg·min），改良超濾后HCT36%～45%。

1.3 觀察指標 （1）術中體外循環轉流情況；（2）術后一般情況；（3）術后并發癥發生情況；（4）術后再縮窄發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計數資料用（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中體外循環轉流情況比較 DHLF 組患兒的最低肛溫高于DHCA 組（P<0.05），DHLF 組患兒的體外循環時間短于DHCA 組（P<0.05）。但兩組患兒的主動脈阻斷時間、DHLF/DHCA 時間、手術時間、最低HCT、轉流中尿量間差異均不顯著（P>0.05），見表1。

表1 兩組術中體外循環轉流情況比較（±s）

表1 兩組術中體外循環轉流情況比較（±s）

組別n 最低鼻咽溫/℃最低直腸溫/℃術中體外循環時間/min DHLF 組 18 22.56±2.8625.02±3.03135.25±20.86主動脈阻斷時間/min 71.02±10.45選擇性順行灌注/深低溫停循環時間/min 34.12±5.36 DHCA 組 13 18.23±1.3421.23±1.41185.62±32.75 73.02±10.45 t 值14.8539.7685.2350.526 31.25±5.93 1.407 P 值<0.001<0.001<0.001 0.603 0.170手術時間/h最低HCT/% 轉流中尿量/（ml/kg·h）5.02±1.32 27.35±2.476.86±1.26 5.24±1.36 26.42±2.416.75±1.14 0.4521.0450.249 0.6550.3050.805

2.2 兩組術后一般情況比較 DHLF 組術后24 h 胸引流量（9.02±3.23）ml/kg 少于DHCA 組（16.25±5.16）ml/kg（P<0.05），機械通氣時間（51.75±8.26）h 短于DHCA 組（81.86±15.42）h，（P<0.05），但兩組患兒術后24 h 尿量、正性肌力藥物得分、ICU 停留時間（65.86±10.62）ml/kg、（15.86±2.56）分、（5.54±1.42）d vs（78.86±16.45）ml/kg、（16.42±2.57）分、（7.02±1.30）d 間差異均不顯著（P>0.05）。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較，DHLF 組和DHCA 組患者術后并發癥發生率26.67%（4/15）、40.00%（6/15）之間的差異不顯著（χ2=0.600，P>0.05）。

3 討論

研究結果顯示，DHLF 組患兒的最低肛溫高于DHCA 組（P<0.05），DHLF 組患兒的體外循環時間短于DHCA 組（P<0.05）。DHLF 組術后24h 胸引流量少于DHCA 組，機械通氣時間短于DHCA 組。DHLF 組和DHCA 組均未出現截癱、肌張力增高等神經系統并發癥，術后并發癥發生率22.22%（4/18）、23.07%（3/13）間差異不顯著（P>0.05）。兩組術后均未出現再縮窄情況。原因可能為，DHLF 將深低溫損傷凝血功能的程度減輕，由于降溫、升溫過程均縮短，總體外循環時間減少，從而減少膜肺、管道等對凝血物質的吸附和破壞，最終使得術后出血減少[4]。而DHLF 組體外循環時間的減少，也一定程度上減輕了肺的缺血再灌注損傷，使得術后機械通氣時間縮短。

綜上，選擇性順行腦灌和深低溫停循環均可滿足小兒主動脈縮窄合并心內畸形矯治術中腦保護的需求，在術后呼吸功能恢復和減少術后出血方面，選擇性順行腦灌可能更有利。