伴血脂異常的兒童IgA血管炎腎炎尿蛋白和病理特征分析

白夢刻，楊曉青，梅曉峰，李金剛，張秋爽，黃巖杰

IgA 血管炎腎炎（immunoglobulin A vasculitis with nephritis，IgAVN）又稱過敏性紫癜腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），是兒童時期最常見的繼發性腎小球疾病，也是IgA 血管炎（IgAV）較為嚴重的并發癥，是導致兒童時期慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的病因之一［1-2］。其致病機制較為復雜，至今未完全闡明，大部分患兒表現為輕度尿檢異常，但仍然有小部分患兒表現為大量蛋白尿或腎病綜合征，嚴重者可伴有腎功能異常［3］，因此積極探尋影響IgAVN 患兒腎臟損傷進展的因素對改善預后有重要意義。研究顯示，IgAVN患者血脂異常率高達56.75%［4］，血脂異常與CKD、IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）的病理改變相關，可影響疾病進展和預后［5-6］。血脂異常是指血漿中總膽固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥，按臨床分類可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低HDL-C 血癥［7］。目前尚缺乏不同類型血脂異常與IgAVN腎臟病理病變相關性的研究。本研究分析伴血脂異常的IgAVN患兒尿蛋白和腎臟病理特征，探索不同類型血脂異常對IgAVN 腎臟損傷的影響，為臨床針對性地進行降脂治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2022 年6 月在河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科腎病中心住院的IgAVN 患兒316 例，其中男200 例，女116 例，年齡4～17 歲，平均（10.37±3.04）歲。納入標準：（1）臨床診斷符合中華醫學會兒科分會腎臟病學會組《紫癜性腎炎的診治循證指南》2016版IgAVN的診斷標準［8］。（2）病理診斷符合國際兒童腎臟病研究協作組（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）［9］制定的IgAVN分級標準。排除標準：（1）有其他原發或繼發性腎臟疾病。（2）腎臟病理活檢前留取尿標本時伴有急性尿路感染。（3）臨床、病理資料不全者。本研究獲得河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批（倫理審查編號：2019HL-009）。

1.2 相關定義及分組

兒童血脂異常的診斷標準［7］：（1）高膽固醇血癥：TC≥5.18 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L。（2）高甘油三酯血癥：TG≥1.7 mmol/L 且TC＜5.18 mmol/L。（3）混合性高脂血癥：TC≥5.18 mmol/L 且TG≥1.7 mmol/L。（4）低HDL-C 血癥：HDL-C≤1.04 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L、TC＜5.18 mmol/L。根據TC、TG、HDL-C的結果將患兒分為血脂正常組（121例）和血脂異常組（195例），再將血脂異常組分為高膽固醇血癥組（55例，17.4%）、高甘油三酯血癥組（44例，13.9%）、混合性高脂血癥組（58例，18.3%）及低HDL-C血癥組（38例，12.0%）。

1.3 臨床資料收集

腎臟病理活檢前1～2 d收集患兒性別、年齡、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、尿蛋白/肌酐（UPCR）、尿免疫球蛋白G/肌酐（UIgG/Cr）、尿視黃醇結合蛋白/肌酐（URBP/Cr）、尿紅細胞計數（URBC）、血清白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C。

1.4 病理特征收集

按照ISKDC 的IgAVN 分級標準，將患兒腎臟病理分為Ⅰ～Ⅵ級；將系膜增生分為局灶性系膜增生（Ma）和彌漫性系膜增生（Mb）。參照IgAN牛津病理分型對患兒進行半定量評分：（1）毛細血管內皮細胞增生（E1），無毛細血管內皮細胞增生（E0）。（2）腎小球節段性硬化或粘連（S1），無腎小球節段性硬化或粘連（S0）。（3）腎小球無新月體形成（C0），1%～25%的腎小球有新月體形成（C1），＞25%的腎小球有新月體形成（C2）。（4）1%～25%的腎小管萎縮或間質纖維化（T0），26%～50%的腎小管萎縮或間質纖維化（T1），＞50%的腎小管萎縮或間質纖維化（T2）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間多重比較采用Kruskal-Wallis 單因素ANOVA（K 樣本）檢驗；計數資料以例或例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗，組間多重比較采用Bonferroni檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血脂正常組與血脂異常組一般資料比較

血脂正常組與血脂異常組年齡、性別差異無統計學意義；血脂異常組血清ALB 水平降低，24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr 水平及血清ALB＜30 g/L的患兒占比高于血脂正常組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表1 血脂正常組和血脂異常組一般資料比較

2.2 血脂正常組與血脂異常組病理特征比較

316 例IgAVN 患兒病理分級主要以Ⅲ級（223例，70.6%）和Ⅱ級（82 例，25.6%）為主，Ⅳ級（11 例，3.8%）患兒全部在血脂異常組。血脂異常組病理分級Ⅲ級＋Ⅳ級、Mb、S1 占比高于血脂正常組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of pathological characteristics between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表2 血脂正常組與血脂異常組的病理特征比較［例（%）］

2.3 不同類型血脂異常組與血脂正常組一般資料

與血脂正常組相比，高膽固醇血癥組URBP/Cr升高，血清白蛋白降低，混合性高脂血癥組24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 升高，血清白蛋白降低（P＜0.05）。見表3。

Tab.3 Comparison of general data between the dyslipidemia group and the normal blood lipid group of different types表3 不同類型血脂異常組與血脂正常組一般資料比較［M（P25，P75）］

2.4 不同類型血脂異常組與血脂正常組病理特征比較

與血脂正常組相比，高膽固醇血癥組和混合性高脂血癥組的病理分級Ⅲ級＋Ⅳ級，Mb 和S1 占比升高（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of pathological characteristics between the dyslipidemia group and the normal group of different types表4 不同類型血脂異常組與血脂正常組病理特征比較［例（%）］

3 討論

血脂異常是導致CKD 患者腎功能損傷的危險因素［9-10］。研究發現血脂異常與IgAN的臨床表現和病理改變相關，促進了IgAN 病情的進展［11-12］。IgAVN與IgAN病理特點相似，其特征性病變是腎小球系膜區有單純的IgA 或以IgA 為主的免疫球蛋白沉積，伴腎小球系膜細胞及基質增多。目前關于血脂異常對IgAVN患兒疾病進展的影響少見報道。本研究結果顯示，在接受腎臟病理活檢的IgAVN 患兒中血脂異常比例達61.7%，與劉睿等［4］報道的5～73歲IgAVN患者血脂異常比例56.75%接近。

本研究結果顯示，IgAVN 患兒腎臟病理分級主要以Ⅱ～Ⅲ級為主，血脂異常組病理分級Ⅲ級＋Ⅳ級占比高于血脂正常組，表明血脂異常患兒的腎小球病變程度較重。將血脂異常按照臨床分類進行更細致的劃分，結果顯示，與血脂正常組相比，高膽固醇血癥、混合性高脂血癥組的患兒病理分級較高，Mb、S1 病變占比較高。而Mb、S1 病變是腎臟損傷快速進展的標志，是IgAVN患兒預后不良的病理特征［8］。許園園等［6］在對252例伴血脂異常的IgAN患兒研究中發現，混合性高脂血癥組患兒病理分級高于其他血脂異常組。動物研究發現，將伴有腎炎的大鼠分別進行高膽固醇飲食和正常飲食，高膽固醇飲食的大鼠較正常飲食的大鼠血漿膽固醇水平升高，腎臟病理特征中S1 占比上升［13］。推測由于體內多余的膽固醇超過脂肪組織的儲存能力時，溢出到腎臟形成異位脂質集聚現象，被腎臟系膜細胞和巨噬細胞轉化為氧化脂蛋白，導致活性氧代謝產物的生成，誘發促炎癥和促纖維化因子釋放，最終導致系膜基質增生、基底膜增厚、足細胞融合等一系列病變［5，14］。研究還發現脂蛋白刺激炎性因子形成后，引起腎動脈粥樣硬化，致使腎功能喪失，隨著腎功能的惡化，某些毒素物質在體內的集聚，影響血脂降解繼而引起血脂增高，導致血脂異常與腎功能下降之間的惡性循環［15-16］。本研究中混合性高脂血癥組的24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 高于血脂正常組，高膽固醇血癥組的URBP/Cr高于血脂正常組。劉睿等［4］在對111 例5～73 歲的IgAVN 患者研究中也發現，高膽固醇血癥組中的尿蛋白水平高于血脂正常組。分析原因可能是由于脂質在系膜細胞、近端小管上皮細胞沉積，并發生氧化應激現象，導致腎小球基底膜通透性的增加［13］及腎小管上皮細胞的重吸收功能障礙。

筆者分析IgAVN患兒血脂異常的原因可能有以下兩個方面。第一，腎小球基底膜通透性的增加，白蛋白從尿中排出過多，導致血清白蛋白水平下降或發展為低蛋白血癥，脂蛋白代償性增加及分解代謝下降，使血漿總膽固醇升高［17］。第二，部分IgAVN患兒需要服用激素治療［8］，引起飲食量增加和脂代謝紊亂，同時為了避免疾病反復，運動量明顯減少。Tanaka 等［18］研究發現患有CKD 并伴有血脂異常的患者通過藥物降脂治療后，能顯著降低尿蛋白水平，延緩腎臟損傷進展，改善疾病預后。可見控制血脂對治療和緩解IgAVN 患兒腎臟損傷具有重要意義。但由于回顧性研究的局限性，本研究無法明確血脂異常屬于繼發性還是原發性，未來還需要通過動物實驗去明確血脂異常與腎臟損傷的因果關系。

綜上所述，伴有高膽固醇血癥、混合性高脂血癥IgAVN的患兒腎臟病理損傷和蛋白尿程度較血脂正常患兒嚴重，應予以重視，并積極進行降脂治療。