達芬奇機器人手術護士培訓的意義與現狀

陳如婷 姚 倩 盧秀英

(成都市第二人民醫院1 麻醉手術部,2 護理部,四川省成都市 610011; 3四川省腫瘤醫院手術室,四川省成都市 610041)

【提要】 達芬奇機器人操作系統是全球外科領域應用最廣的機器人輔助腹腔鏡手術系統,其操作復雜、專業要求高,必須由多個學科的專業人員默契合作方能完成該手術系統輔助的外科手術。因此,該類手術的參與人員包括護理人員均須進行相應的培訓,但目前護理人員的相關培訓尚未受到重視。本文就傳統腹腔鏡手術系統與達芬奇機器人操作系統的差異、傳統腹腔鏡手術護士與達芬奇機器人手術護士工作內容的差異以及達芬奇機器人手術護士的培訓現狀等進行綜述,以期為達芬奇機器人手術護士的培訓提供參考。

達芬奇機器人操作系統是全球外科領域應用最廣的機器人輔助腹腔鏡手術系統,由醫生操控臺、患者手術平臺、影像處理平臺三部分系統組件構成,是一項在計算機輔助下進行操作的外科手術技術,其通過使用微創的方法,實施精準復雜的外科手術,簡稱“機器人手術”[1]。2007年,我國首次引進達芬奇機器人操作系統,經過多年的應用和發展,該手術操作系統逐漸受到認可。截至2020年2月,我國機器人手術總量累計達142 618臺,廣泛應用于泌尿外科、普通外科、婦科、胸外科等領域[1-2]。2021年,《“十四五”國家臨床專科能力建設規劃》提出,要大力扶持微創技術發展,爭取在手術機器人等方面取得積極進展[3]。這將進一步推動機器人手術技術在我國的應用及發展。達芬奇機器人操作系統操作復雜、專業要求高,因此必須由手術醫師、麻醉醫師、手術護士及其他輔助人員組成的專業團隊默契合作,共同完成機器人手術,團隊成員均須經過專業的培訓和考核合格后方能上崗[4]。對于手術護士而言,機器人手術與傳統腹腔鏡手術之間存在較大差異,機器人手術要求更高,這使得配合機器人手術的護士必須經過系統的培訓才能勝任該崗位[5-6]。然而,達芬奇機器人手術護士的培訓和認證目前仍有爭議,且護理人員的相關培訓尚未受到重視[7-9]。因此,本文就傳統腹腔鏡手術系統和達芬奇機器人操作系統的差異、 傳統腹腔鏡手術護士與機器人手術護士工作內容的差異,以及達芬奇機器人手術護士的培訓現狀等進行綜述,以期為達芬奇機器人手術護士的培訓提供參考。

1 傳統腹腔鏡手術系統與達芬奇機器人操作系統的差異

傳統腹腔鏡手術系統具有一定的局限性,具體如下:(1)腔鏡器械受到體表穿刺器(trocar)處的制約引發杠桿效應,導致手術醫師手眼不協調;(2)二維影像無法為手術醫師提供清晰立體的手術視野;(3)術中需要助手控制并調整腔鏡鏡頭;(4)腔鏡器械自由度少,操作精準度低,不利于進行精細操作;(5)放大醫生手部生理性震顫;(6)長期操作腔鏡器械會導致手術醫師手部疲勞及肌肉損傷等[10-11]。而達芬奇機器人操作系統較好地克服了上述局限性。與傳統腹腔鏡手術系統相比,達芬奇機器人操作系統的主要優勢為:(1)鏡頭可360°旋轉,并且具有高清晰度、高對比度、高色彩還原度等特點,能夠清晰地呈現手術部位的細節和結構;(2)器械操作靈活,精準度高,有利于完成精細操作;(3)手術醫師可以獨立完成器械和鏡頭的控制;(4)能避免手術醫師手部生理性震顫,保證操作穩定性;(5)手術醫師端坐于醫生控制臺的目鏡前操控手術系統即可完成手術,可避免手術期間長時間站立,從而減少手術醫師腰背疼痛的發生[12-16]。此外,達芬奇機器人手術的安全性和有效性與傳統腹腔鏡手術或開腹手術相當,并且還具備術后疼痛輕、創傷小、住院時間短、恢復快且切口美觀等微創手術的優點[17-18]。傳統腹腔鏡手術系統和達芬奇機器人操作系統的差異見表1。

表1 傳統腹腔鏡手術系統和達芬奇機器人操作系統的差異

2 傳統腹腔鏡手術護士與達芬奇機器人手術護士工作內容的差異

達芬奇機器人手術被認為是繼傳統腹腔鏡手術以后的外科發展史上的又一個里程碑。該手術系統的操作復雜性及遠程手術的技術特點(手術醫師可以在距離較遠的地方通過網絡控制機器人手術系統對患者實施手術)等對手術護士的工作內容提出了新的要求。與傳統腹腔鏡手術相比,達芬奇機器人手術從物品準備到術后整理均存在較大差異[19-25],見表2。

3 達芬奇機器人手術護士的培訓現狀

3.1 達芬奇機器人手術護士系統化培訓的意義 由于機器人手術是一項復雜程度高的新技術,故所有參與手術的人員均應進行相應的培訓。然而在實際培訓工作中,醫院多重視對施行機器人手術的醫生進行培訓,而忽視對手術護士的培訓。缺乏相關的規范化培訓給手術護士帶來了極大的挑戰,使她們需要耗費更多的時間和精力來學習和適應這項新技術[26]。Silveira Thomas Porto等[27]的研究表明,手術護士對機器人手術的開展持支持的觀點,但僅有35.8%的手術護士在加入機器人團隊前接受過培訓,55.2%的手術護士并未接受過完整的培訓,而只是通過網上搜索與機器人手術相關的信息來自學。Schuessler等[28]開展的一項質性研究顯示,醫院和制造商更注重手術醫生的培訓,較少關注手術護士在配合機器人手術時面臨的困難。這導致手術護士在配合機器人手術時,由于對該手術設備及技術特點不熟悉而產生較大的心理壓力,影響手術進程和接臺速度,甚至可能影響患者的手術效果。此外,達芬奇機器人操作系統的應用,不僅改變了手術護士的工作流程,而且給她們帶來了額外的工作負擔,傳統的“師帶徒”培訓已不足以應對機器人手術的配合要求,而缺乏標準化的培訓使護士們的學習曲線更陡峭,掌握相關技能的難度更大[29-31]。國內有學者提出,手術護士的系統化培訓是規避機器人手術存在的多種潛在護理風險的有效途徑,是減少機器人手術后患者的不良結局的重要保障[32-34]。由此可知,只有對手術護士進行系統化培訓才能幫助其盡快適應機器人手術的要求,但目前手術護士的系統化培訓需求尚未得到滿足,而缺乏系統化的培訓增加了手術護士配合機器人手術的難度。

3.2 達芬奇機器人手術護士的培訓方式 目前,達芬奇機器人手術護士的培訓主要以理論知識和技能培訓為主[35],且培訓方式多樣,但主要是以臨床需求為導向,崗位勝任力為核心,同時結合所在醫院自身發展情況及現有培訓資源綜合考慮。Connor等[36]對薩拉索塔紀念醫院手術護士進行了心胸外科機器人手術的培訓,培訓方式有授課、現場互動、分組(器械和巡回護士)練習、現場指導、角色扮演、情景模擬等,整個培訓過程均在示教室進行。國內學者沈群等[37]選擇10名工作年限在3年以上的手術護士,在醫院內對其進行達芬奇機器人手術培訓,采用動物實驗、視頻資料、現場帶教等方式進行相關知識和技能的強化培訓,培訓結束后盡快安排培訓護士參與相應的手術,并安排其在之后的一個月內主要參與該類手術,以促進其臨床知識與技能水平的鞏固與提升。喻曉芬等[38]對15名已經具備一定的機器人手術配合能力的手術護士,采用多媒體授課、互動、三維仿真模具、經典手術視頻等方式進行達芬奇機器人手術醫護團隊仿真模擬培訓,該培訓強調團隊培訓并進行了標準化的考核評價。沈小芬等[23]將準備納入機器人小組的34名手術護士分為常規培訓組(n=17)和清單培訓組(n=17),分別采取集體授課結合臨床帶教和專科組長督導完成操作培訓清單的方式培訓,結果顯示該清單制訂了清晰的手術操作流程和詳細的物品準備,在提升護士操作規范的同時,確保了手術期間物品的可用性,在改進患者安全管理等方面具有一定優勢。綜上,機器人手術護士的培訓需要配備具有相應機器人手術經驗的培訓教師,培訓方式盡量多樣化,如采用多媒體授課、現場互動、現場指導、情景模擬、視頻學習等。此外,由于培訓護士的手術室工作經歷不同,其對機器人手術系統相關知識和技能的掌握程度亦會有所不同,因此培訓方式應根據培訓護士的現有知識水平及其獲取新知識的能力采取相應的教學方式。

3.3 達芬奇機器人手術護士培訓的內容及時間 達芬奇機器人手術護士培訓的內容及時間需根據培訓護士的具體需求及專科情況而定,主要涉及達芬奇機器人操作系統的使用、機器人手術器械及耗材的管理、特定專科手術室護理模式和應急情況的處理等內容,培訓時間也由數小時至二十余天不等。

Connor等[36]對薩拉索塔紀念醫院所有手術護士進行機器人手術配合的培訓,培訓內容包括機器人系統部件簡介、系統設置和使用,機器人手術室布局,胸心外科器械護士及巡回護士各自的工作內容等,培訓時間為90 min/次,1次/周,共6周。Sarmanian等[39]針對手術護士制訂了機器人胸外科手術圍術期護理培訓方案,培訓內容主要為機器人手術系統的準備及手術間的布局、手術系統使用及故障排除、患者的手術室安全護理,以及手術器械中可以重復使用的器械、附件及內窺鏡的清潔、消毒與滅菌及耗材管理、術中緊急情況處理等,培訓時間為4周。喻曉芬等[38]對15名已經具備一定的機器人手術配合能力的手術護士進行達芬奇機器人手術培訓,內容包括機器人手術室布局、系統準備、患者體位安置、安裝無菌罩、系統對接、床旁機械臂系統置入路徑,以及術前、術中、 術后機器人手術系統相關應用技巧等。廖丹等[40]將38名手術護士分為對照組和觀察組進行機器人手術培訓,培訓內容均為機器人手術系統介紹及其在不同專科手術中的應用、機器人手術系統準備、患者體位安置、床旁機械臂系統置入路徑、系統啟動和關閉技巧、無菌防護罩的安裝、白平衡調節與鏡頭3D校準等,觀察組在此基礎上于視頻授課后進行一對一情景模擬練習。沈小芬等[23]將34名手術護士分為常規組和清單組進行培訓,培訓內容包括第四代達芬奇機器人簡介,器械護士及巡回護士的工作要點及注意事項,肝膽、泌尿、婦科等專科的手術配合,常見故障識別與應對。此外,清單組還包含達芬奇機器人手術配合操作清單內容,與醫生及其他部門配合溝通技巧,設備管理與維護等相關課程,該清單包含達芬奇機器人手術物品準備、術前準備、術前配合、術中配合、術后配合五部分內容;清單組培訓時間為理論培訓8個課時,操作培訓限定1周。

總結國內外研究可知,培訓內容及時間是培訓目標的重要體現,恰當的設置才能發揮培訓的效果。Ballas等[41]的研究中,包含手術醫生、麻醉醫生、護士在內的手術團隊的培訓內容偏重機器人手術系統緊急撤機技能的培訓,內容較為單一且培訓時間不明確,研究結果顯示,該培訓能提升機器人手術團隊的應急能力,但卻難以實現團隊整體技能水平的提升。龔鳳球等[42]培訓的重點是泌尿外科泊機和患者體位安置,對機器人手術系統的其他方面較少涉及,故其雖然可以提高患者體位擺放和泊機效果及效率,但在促進機器人手術團隊的整體技能提升方面作用有限。可見,培訓內容的設置應立足機器人手術護士崗位勝任力的特點,理清其工作內容與角色功能,給不同崗位的培訓護士提供有針對性的培訓內容。此外,不同手術專科間的差異亦應在培訓中有所體現,除機器人手術系統使用方法及相關操作知識外,還須增加相應專科的知識和技能,譬如不同專科的患者體位安置、器械的使用、床旁機械臂系統置入路徑等。另外,培訓時間不宜過長,以保證培訓護士能集中注意力,完整地接受授課老師所傳遞的信息為宜,譬如理論授課時間以1 h以內為宜,操作時間可以適當延長,并增加現場指導以保證培訓效果[43-44]。

3.4 達芬奇機器人手術護士的培訓師資及評價方法 機器人手術護士的培訓教師應為具備機器人手術資質且有豐富的外科手術經驗的人員,如手術醫生、手術護士等,并根據實際情況聘請熟悉機器人手術系統使用方法及故障處理的工程師參與培訓指導。國外在選擇機器人手術培訓教師時尤其注重其臨床、教學、管理等經驗,常安排機器人手術系統工程師參與培訓教學,因此培訓效果較好且培訓對象的滿意度較高[36,39,45]。而國內在選擇機器人手術培訓教師時更側重臨床經驗,較少有機器人手術系統工程師參與培訓教學,因此培訓雖能取得一定的效果,但培訓對象僅能在機器人手術系統上進行基礎操作[38,40,42]。可見,在選擇機器人手術護士的培訓師資時,不僅需重視教師的臨床經驗及教學能力,還應兼顧其對機器人手術系統的使用及問題處理能力。

考核評價是檢驗培訓對象學習效果的有效途徑,因此針對機器人手術護士的考核評價應是培訓的重要環節。達芬奇機器人手術護士培訓后的考核評價應與培訓內容結合,在進行理論知識考核和操作技能考核的同時,還應制訂恰當的培訓合格標準。理論知識考核主要考查手術護士理論知識的掌握情況,操作技能考核則主要考核其技能水平及臨床應變能力。國外更加注重培訓過程中的互動、討論環節而對客觀考核評價重視度較低,常采用主觀法[36],通過自評問卷[39]對培訓效果進行評價。國內培訓則通常根據授課內容編制理論考核試題以及操作技能考核標準,并設置相應的合格分數[38,40,46]。

4 小 結

達芬奇機器人操作系統的手術優勢及確切的安全性和有效性使其在外科領域的應用日益廣泛,越來越多的國家和地區引進并應用該手術系統,但機器人手術的順利開展需要訓練有素的手術護士的有效配合。由于機器人手術系統的復雜性及其護理工作內容的變化與獨特性,要求對手術護士進行相關培訓。然而,目前有關培訓工作仍然進展緩慢且存在不少問題,如培訓內容較為單一,培訓內容同質化程度低,培訓教師準入標準不明確,尚未形成標準化的培訓方案等。今后應進一步加強機器人手術護士的培訓工作,結合臨床需求、以崗位勝任力為核心制訂培訓方案,采取多種培訓方式,實現全面、完善而系統化的培訓。