SMILE患者術前適應性訓練后的固視能力及其影響因素▲

黃惠瑤 王 英 肖 信 盧海燕 李曉艷 林 紅

(廣西壯族自治區人民醫院視光科,廣西南寧市 530021)

全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(femtosecond small incision lenticule extraction,SMILE)通過極小的切口,取出飛秒激光在角膜基質內制作的微透鏡而達到矯正近視目的,具有高精度、高分辨率、高功率、無痛、微創、恢復快等優勢,成為目前矯正近視的最新手術方式[1-2]。研究顯示,SMILE矯正視力的效果除了與術者的操作水平、手術設備性能有關,還與患者術中固視能力、頭位變化等密切相關[3]。術前適應性訓練是在患者預約手術后即開始進行的固視訓練和手術場景適應性訓練等,可以使患者提前適應手術環境,提高術中固視能力,從而提高手術效率和手術效果。隨著SMILE的不斷發展,患者術中固視能力對手術效果的影響受到越來越多的關注,術前適應性訓練對患者固視能力的影響也逐漸受到重視。目前,術前適應性訓練在SMILE患者中的應用效果及其對患者術前固視能力的影響等鮮有文獻報告。為此,本研究對SMILE患者開展術前適應性訓練,觀察訓練后患者的術前固視能力及其影響因素,以期為提高患者固視能力制訂針對性護理干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1—8月在我科行SMILE的384例患者作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲,近視度數穩定≥2年;球鏡度數-0.50～-10.00 D,柱鏡度數≤-1.00 D;近6個月未進行眼科手術,角膜形態正常,無圓錐角膜傾向,無其他眼部疾病,無全身免疫性疾病;首次參加術前適應性訓練,患者及家屬對本研究知情同意、自愿參與并簽訂同意書。排除標準:有手術禁忌證者;術前1周佩戴軟性接觸鏡者;角膜過薄者;有精神性疾病或認知功能障礙者;孕期、哺乳期患者;瘢痕體質患者。本研究已經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 術前適應性訓練方法 (1)手術場景適應性訓練:患者預約手術后,由視光科專科護士對其進行術前宣教,隨后帶其進入手術室參觀手術環境,進行手術床適應性體驗、手術體位擺放場景訓練、術中配合和儀器適應的場景訓練等,同時進行心理干預。(2)固視訓練:參照盧海燕等[4]的翻轉課堂教學法實施固視訓練。課前制作健康教育視頻、建立微信群,將健康教育視頻上傳至微信群,由患者自行觀看學習;術前由具有主管護師職稱的責任護士在教學室對患者進行課堂教學,教學環節包括知識點整合、案例分析、現場操作示范、患者實踐操作,授課教師對患者操作的規范性、準確性進行評價,直至患者操作方法合格為止;課后要求患者在居家等待手術的3～5 d內(從預約手術當日開始至手術日)進行左右眼交替固視訓練,3次/d,每次左右眼交替各10組。

1.3 調查方法

1.3.1 調查工具:(1)一般資料調查表。自制一般資料調查表,調查內容包含年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態。(2)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[5]。SAS用于評估個體的焦慮主觀感受,包含正向條目和反向條目,共20個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,標準分=粗分×1.25,標準分≥50分為存在焦慮,分數越高表示焦慮越嚴重,其中50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。(3)護士術前宣教質量量表。自制護士術前宣教質量量表,量表內容包含患者術前宣教知識需求(6個條目)、患者實際獲得的術前知識(6個條目)、護士宣教技巧及效果(12個條目)3個維度共24個條目,采用Likert 5級評分法(1～5分)計分,總分24～120分,分數越高表明術前宣教質量越好。前期采用該量表對30例SMILE患者進行預調查,4周后再對其中20例患者進行重測,計算得出量表的Cronbach α系數為0.872,重測信度為0.889;經專家評價,量表的內容效度指數為0.850。(4)患者固視訓練依從性量表。自制固視訓練依從性量表,量表內容包含固視訓練依從(4個條目)、主動訓練依從(3個條目)和訓練監督依從(3個條目)3個維度共10個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,總分10～40分,分數越高說明訓練依從性越好。前期采用該量表對30例SMILE患者進行預調查,4周后對其中20例患者進行重測,計算得出問卷Cronbach α系數為0.841,重測信度為0.875;經專家評價,量表的內容效度指數為0.863。

1.3.2 資料收集方法:手術日上午征得患者同意,在使用PENTACAM眼前節分析系統(OCULUS公司)檢測固視能力后,由2名經培訓后的調查員向患者詳細解釋本次調查的目的、意義、內容、問卷填寫方法和注意事項后發放問卷,由患者自行填寫,不能自行填寫者由調查員逐條講解后代填,問卷當場填寫后當場回收。最小樣本量為條目數最多量表總條目數的5～10倍,同時考慮20%無效問卷,需要納入最小樣本量為125～500例。本次調查共發放問卷400份,最終回收384份有效問卷,問卷回收有效率為96%,樣本量符合上述要求。

1.4 患者固視能力的評價標準 使用PENTACAM眼前節分析系統(OCULUS公司)于手術日上午對患者的固視能力進行檢測。能按要求一次性完成檢查,成像質量達標者為固視能力好;兩次及兩次以上完成檢查,成像質量達標者為固視能力差。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用Spearman秩相關分析固視能力與各量表評分之間的相關性;采用Logistic回歸模型進行影響因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 384例SMILE患者中,男性158例(41.15%)、女性226例(58.85%),年齡19～37(27.99±5.50)歲;文化程度為高中及以下137例(35.68%),大專及以上247(64.32%);已婚144例(37.50%),未婚240例(62.50%);工作狀態為在職182例(47.40%),非在職202例(52.60%);訓練時長3～4 d共161例(41.93%),5 d共223例(58.07%)。

2.2 SMILE患者術前適應性訓練后的固視能力 384例SMILE患者在術前適應性訓練后,固視能力好者343例(89.32%),固視能力差者41例(10.68%)。

2.3 SMILE患者術前適應性訓練后固視能力影響因素的單因素分析 術前適應性訓練后固視能力好與固視能力差的患者的婚姻狀況、工作狀態、訓練時長、SAS評分、護士術前宣教質量量表評分、固視訓練依從性量表評分比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果

2.4 SMILE患者術前適應性訓練后固視能力與各量表評分之間的相關性 SMILE患者術前適應性訓練后固視能力與SAS評分呈負相關(rs=-0.250,P<0.001),與護士術前宣教質量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分呈正相關(rs=0.340,P<0.001;rs=0.301,P<0.001)。

2.5 SMILE患者術前適應性訓練后固視能力影響因素的多因素分析 以SMILE患者術前適應性訓練后固視能力為因變量(差=1,好=2),以單因素分析中有統計學意義的變量(婚姻狀況、工作狀態、訓練時長、SAS評分、護士術前宣教質量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分)為自變量(自變量賦值見表2)進行Logistic回歸分析。結果顯示,訓練時長、SAS評分、護士術前宣教質量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分是SMILE患者術前適應性訓練后固視能力的獨立影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 Logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1 SMILE患者術前適應性訓練后的固視能力情況 SMILE是利用VisuMax屈光手術系統治療近視的新型微創角膜屈光手術方式,手術過程中需要患者保持頭位、眼球相對靜止,眼球固視,若眼球固視能力差可導致術中負壓吸引環脫落或尖銳儀器誤傷角膜[6-7]。有研究顯示,手術場景適應性訓練有助于改善眼科手術患者的手術應激水平和焦慮等心理狀態[8],術前眼位訓練能提高眼科手術患者術中眼球固視能力,減少術中眼位調整次數,降低術中損傷發生率[9]。臨床上,一般在手術過程中才評估手術場景適應性訓練和固視訓練的效果,而目前尚未有文獻報告SMILE患者術前固視能力情況。本研究對SMILE患者實施術前適應性訓練,訓練內容包括手術場景適應性訓練、固視訓練等,并于手術日上午對患者的固視能力進行檢測,即可根據檢查結果進行強化訓練干預,對提高患者術中固視能力具有積極的作用。本研究結果顯示,384例SMILE患者中,術前適應性訓練后有343例患者固視能力好,占89.32%,表明術前適應性訓練可以提高SMILE患者的固視能力;但是仍有41例(10.68%)患者固視能力差,經強化訓練后,41例患者中有39例(95.12%)術中固視能力好。這提示醫護人員應重視SMILE患者的術前固視能力檢測,對固視能力差者加以干預,進一步提高患者術中固視能力,以保證手術質量。

3.2 SMILE患者術前適應性訓練后固視能力的影響因素

3.2.1 訓練時長:本研究結果顯示,訓練時長是SMILE患者術前適應性訓練后固視能力的獨立影響因素(P<0.05),訓練時間越長,SMILE患者術前固視能力越好。SMILE術前需用藥3～5 d,根據用藥情況確定手術日期,手術等待時間越久,患者訓練時間越長,對固視訓練內容和技能掌握度越高,因而固視能力越好。這提示護士應重點關注預約后第3、4天手術患者的固視能力情況,必要時實施強化干預。

3.2.2 焦慮情緒:本研究結果顯示,SAS評分與SMILE患者術前適應性訓練后固視能力呈負相關,是患者術前固視能力的獨立影響因素(均P<0.05)。SMILE手術部位較為特殊,術中采用局部麻醉,患者處于清醒狀態。患者了解上述情況后可能出現焦慮癥狀,從而影響固視訓練行為,導致固視能力差。這提示護士應在圍術期加強患者手術心理干預工作,指導并教會患者通過轉移注意力、放松訓練等方法緩解焦慮癥狀,以促進其固視能力的提高。

3.2.3 護士術前宣教質量:本研究結果顯示,護士術前宣教質量量表評分與SMILE患者術前適應性訓練后固視能力呈正相關,是患者術前固視能力的獨立影響因素(P<0.05),護士術前宣教質量越高患者的術前固視能力越好。術前宣教是指術前護士以宣教的方式,讓患者掌握術前準備的多項知識,是保證患者順利完成手術的重要護理內容。這提示護士術前應詳細了解手術宣教內容,通過微信、QQ等互聯網工具,利用視頻、圖片、PPT課件等方式及時向患者進行SMILE、術前適應性訓練、固視訓練等相關知識的宣教,并及時與患者進行有效溝通,以保證術前宣教質量和宣教效果。

3.2.4 患者固視訓練依從性:本研究結果顯示,患者固視訓練依從性量表評分與SMILE患者術前適應性訓練后的固視能力呈正相關,是患者術前固視能力的獨立影響因素(P<0.05),患者固視訓練依從性越好術前固視能力越強。SMILE患者不需住院,需要居家進行固視訓練。我們在調查中發現,對手術的認知不足、對固視訓練重視度不夠、訓練主動性低、未按要求訓練等都會影響患者訓練依從性。這提示護士應及時評估患者對手術和術前訓練的目的、意義、重要性和必要性等相關知識的掌握程度,根據評估結果進行針對性的知識宣教,提高患者對手術知識的認知度及重視度,以利于提高其訓練依從性,從而提升其固視能力。

綜上所述,術前適應性訓練有利于改善SMILE患者的固視能力。訓練時長越長、焦慮水平越低、護士術前宣教質量越高、患者固視訓練依從性越高,患者固視能力越好。護士通過強化自身知識水平,完善術前宣教內容和方法,提高術前宣教質量,同時強化患者對術前適應性訓練重要性的認知,加強心理干預,改善患者焦慮情緒和固視訓練依從性,可以提高患者的固視能力。