心理干預(yù)對降低自殺未遂患者再次自殺風(fēng)險(xiǎn)效果的網(wǎng)狀Meta分析

田 甜 鄧 敏,2 熊麗君 唐明輝

(1 成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,四川省成都市 610000;內(nèi)江市第一人民醫(yī)院2 護(hù)理部,3 老年呼吸科,4 全科醫(yī)療科,四川省內(nèi)江市 641000)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),全球每年有超過80萬人死于自殺,自殺未遂的發(fā)生率約為自殺的20倍,自殺未遂已然成為當(dāng)今社會主要的公共衛(wèi)生問題,同時(shí)是心理健康評價(jià)的重要指標(biāo)之一[1]。研究表明,相比于首次企圖自殺者,自殺未遂患者再次自殺導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[2-3],這種風(fēng)險(xiǎn)也會隨著自殺未遂次數(shù)的增加而增加,可達(dá)到首次自殺致死率的100倍[4]。自殺未遂是急診科常見的入院原因[5],給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)[6]。因此,制訂降低自殺未遂患者再次自殺風(fēng)險(xiǎn)和自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施非常重要。心理干預(yù)可有效降低自殺未遂患者再次自殺的風(fēng)險(xiǎn),改善患者心理健康水平,提高其生活質(zhì)量,且操作簡單、易推廣[7]。目前自殺未遂患者的心理干預(yù)方法較多,在為相關(guān)人員提供多種選擇的同時(shí),也增加了臨床決策的難度。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析,比較各種心理干預(yù)措施對自殺未遂患者再次自殺風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)效果,以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn);(2)研究對象為自殺未遂患者;(3)干預(yù)組采用心理干預(yù)措施;(4)結(jié)局指標(biāo)包括再次自殺嘗試發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率(測量自殺意念量表不受限)等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲的患者;(2)嚴(yán)重精神障礙自殺未遂患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Embase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的心理干預(yù)對自殺未遂患者再次自殺風(fēng)險(xiǎn)改善效果的相關(guān)文獻(xiàn),并追蹤相關(guān)薈萃分析及其參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫至2022年3月30日,采用主題詞和自由詞搭配的方式檢索。英文檢索詞:attempted suicide/self-injurious behavior/self harm/deliberate self poisoning/repeat self-harm/intentional self-poisoning AND prevent/psychosocial intervention/preventing repeat/nursing intervention。中文檢索詞:自殺未遂/自我傷害行為/服毒/自殺/自殘AND心理干預(yù)/防止重復(fù)。為保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,中文檢索只局限于核心期刊。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8軟件進(jìn)行去重,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對,如有爭議則與第3名研究者討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),再進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。提取的資料包括發(fā)表年份、第一作者、國家或地區(qū)、研究對象的性別和年齡、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的要點(diǎn)等。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 使用RevMan 5.4軟件中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具,由2名研究者獨(dú)立評價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn),并交叉核對結(jié)果,結(jié)果不一致時(shí)與第3名研究者討論解決。評價(jià)內(nèi)容包括7個條目:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。每個條目的評價(jià)結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)不清楚。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級的判斷標(biāo)準(zhǔn):A級為7個條目均為低風(fēng)險(xiǎn);B級為至少1個條目為風(fēng)險(xiǎn)不清楚且7個條目中無高風(fēng)險(xiǎn);C級為至少1個條目被判定為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Stata 16.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用White等[8]編寫的“network”命令,基于mvMeta程序包進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,通過該程序包置入點(diǎn)分法[9],實(shí)現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備。本研究結(jié)局指標(biāo)(再次自殺嘗試發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率)均為二分類變量,采用OR值及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo),無效線為1。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用I2值和P值判斷研究間的異質(zhì)性,若I2<50%且P≥0.1,說明研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2≥50%或<0.1,說明各研究間具有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用不一致性檢驗(yàn)比較結(jié)果之間的不一致程度,若納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán),則無須進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。計(jì)算每種干預(yù)措施的曲線下累積排序概率面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)并進(jìn)行排序,SUCRA值越大表明此干預(yù)措施的效果越好。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得2 614篇文獻(xiàn),EndNote X8軟件去重111篇,通過閱讀題目和摘要剔除文獻(xiàn)2 439篇,進(jìn)一步閱讀全文后剔除研究對象及結(jié)局指標(biāo)不符合、評估工具不明確、內(nèi)容重復(fù)文獻(xiàn)共51篇,最終納入13篇文獻(xiàn)[10-22]。其中,英文文獻(xiàn)12篇,中文文獻(xiàn)1篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 13篇文獻(xiàn)共納入4 652例自殺未遂患者,所涉及的心理干預(yù)措施包括短期認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)、自殺未遂短期干預(yù)計(jì)劃(attempted suicide short-term intervention program,ASSIP)、解決問題療法、情緒調(diào)節(jié)治療、標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法、危機(jī)明信片管理、電話聯(lián)系管理、常規(guī)護(hù)理療法。納入的文獻(xiàn)中,干預(yù)組和對照組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 由于心理干預(yù)性質(zhì)的原因,有9篇文獻(xiàn)[10,12-15,17-19,21]的參與者和實(shí)施者的盲法被評為高風(fēng)險(xiǎn);在結(jié)局指標(biāo)完整性評價(jià)中,有3篇文獻(xiàn)[12,15,21]被評為高風(fēng)險(xiǎn)(失訪人數(shù)大于樣本量的20%)。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

2.4 網(wǎng)狀關(guān)系圖 納入文獻(xiàn)包含的心理干預(yù)措施共8種,不同心理干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖1、圖2。分析再次自殺嘗試發(fā)生率及高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率時(shí),ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法、情緒調(diào)節(jié)治療+常規(guī)護(hù)理療法與常規(guī)護(hù)理療法,以及短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法、標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法與常規(guī)護(hù)理療法均形成閉環(huán),說明這些心理干預(yù)措施之間既有直接比較又有間接比較。

圖1 再次自殺嘗試發(fā)生率的網(wǎng)狀關(guān)系圖 圖2 高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 不一致性檢驗(yàn)結(jié)果:再次自殺嘗試發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的網(wǎng)狀關(guān)系圖均存在閉環(huán),提示部分干預(yù)措施存在直接比較和間接比較,因此需要在網(wǎng)狀Meta分析之前進(jìn)行不一致性檢驗(yàn),結(jié)果顯示,不一致性不顯著(P=0.207、0.138),提示直接比較和間接比較的結(jié)果具有一致性,故進(jìn)行再次自殺嘗試發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析時(shí)均采用一致性模型。

2.5.2 不同心理干預(yù)措施降低再次自殺嘗試發(fā)生率的效果比較:共13篇文獻(xiàn)[10-22]對不同心理干預(yù)措施降低再次自殺嘗試發(fā)生率的效果進(jìn)行了評價(jià),涉及8種心理干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理療法相比,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法干預(yù)后自殺未遂患者的再次自殺嘗試發(fā)生率更低(P<0.05),見表3。繪制SUCRA圖,對不同心理干預(yù)措施降低再次自殺嘗試發(fā)生率的效果由優(yōu)到劣進(jìn)行排序,結(jié)果為ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=90.4%)>情緒調(diào)節(jié)治療+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=81.3%)>電話聯(lián)系管理+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=54.8%)>解決問題療法+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=43.0%)>短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=36.3%)>標(biāo)準(zhǔn)案例管理+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=35.4%)>危機(jī)明信片管理+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=35.4%)>常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=23.5%),見圖3。

圖3 再次自殺嘗試發(fā)生率的SUCRA

表3 不同心理干預(yù)措施對再次自殺嘗試發(fā)生率影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95% CI)]

2.5.3 不同心理干預(yù)措施降低高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果比較:共9篇文獻(xiàn)[10,12,14-15,18-22]對不同心理干預(yù)措施降低高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果進(jìn)行了評價(jià),涉及7種心理干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,采用ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法干預(yù)后自殺未遂患者與其他干預(yù)措施相比,采用ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法干預(yù)后自殺未遂患者的高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率更低(P<0.05);與常規(guī)護(hù)理療法相比,標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法、短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法、解決問題療法+常規(guī)護(hù)理療法降低高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果更好(P<0.05);與電話聯(lián)系管理+常規(guī)護(hù)理療法相比,標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法降低高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果更好(P<0.05),見表4。繪制SUCRA圖,對不同心理干預(yù)措施降低再次自殺嘗試發(fā)生率的效果由優(yōu)到劣進(jìn)行排序,結(jié)果為ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=99.4%)>標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=70.2%)>短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=57.7%)>情緒調(diào)節(jié)治療+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=53.1%)>解決問題療法+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=49.3%)>電話聯(lián)系管理+常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=12.4%)>常規(guī)護(hù)理療法(SUCRA=7.9%),見圖4。

圖4 高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的SUCRA

表4 不同心理干預(yù)措施對高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95% CI)]

2.6 發(fā)表偏倚 以效應(yīng)量(OR值)為橫坐標(biāo),效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo),繪制校正漏斗圖。再次自殺嘗試發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的校正漏斗圖對稱性較好,可認(rèn)為目前研究網(wǎng)絡(luò)中不存在小樣本效應(yīng)的證據(jù)。見圖5、圖6。

圖5 再次自殺嘗試發(fā)生率的校正漏斗圖

圖6 高風(fēng)險(xiǎn)自殺發(fā)生率的校正漏斗圖

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)基本情況 本文納入的文獻(xiàn)多集中在2012—2016年[12-13,15,18,22]發(fā)表,說明該時(shí)間段國內(nèi)外學(xué)者對降低自殺未遂患者再次自殺率的關(guān)注度較高。本文納入的文獻(xiàn)僅有13篇,但心理干預(yù)措施多達(dá)8種,因而相同干預(yù)組和對照組的研究數(shù)量較少,可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。有3篇文獻(xiàn)[12,15,21]的失訪率超過20%,可能對結(jié)果造成一定影響。

3.2 不同心理干預(yù)措施對自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率的影響 本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理療法相比,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率的效果更好(P<0.05),且SUCRA分析結(jié)果顯示,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率的效果最優(yōu),其次是情緒調(diào)節(jié)治療+常規(guī)護(hù)理療法。鑒于本研究網(wǎng)狀Meta分析中,情緒調(diào)節(jié)治療+常規(guī)護(hù)理療法、短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法與常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率的效果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因此在降低自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率方面優(yōu)先考慮ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法。ASSIP是由相關(guān)研究者根據(jù)多種模型和理論所開發(fā)的,針對自殺未遂患者心理健康的簡短認(rèn)知行為干預(yù)措施,在治療過程對患者進(jìn)行自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)評估,使用基于視頻錄制的敘述性采訪、心理健康教育等方式,給予患者被理解、被重視的治療體驗(yàn),增加患者對導(dǎo)致再次嘗試自殺誘因的洞察力,與患者共同制訂一個規(guī)避自殺意念和行為的驅(qū)動因素的計(jì)劃,同時(shí)需要在治療后通過個性化郵寄信件進(jìn)行隨訪[23]。還有研究結(jié)果顯示,ASSIP是簡短的、易于理解的治療方案,在促進(jìn)醫(yī)師與患者形成合作關(guān)系、減少患者自殺行為的同時(shí),還能減少醫(yī)療成本[24]。

3.3 不同心理干預(yù)措施對自殺未遂患者高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的影響 本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,與其他干預(yù)措施相比,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法在降低自殺未遂患者的高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率方面具有較好的效果;與常規(guī)護(hù)理療法相比,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法、標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法、短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法、解決問題療法+常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者的高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果更好;與電話聯(lián)系管理+常規(guī)護(hù)理療法相比,標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率的效果更好(均P<0.05)。SUCRA分析結(jié)果顯示,ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法成為最佳干預(yù)措施的可能性最大,其次是標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法和短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法。鑒于本研究僅納入1篇比較短期CBT+常規(guī)護(hù)理療法與常規(guī)護(hù)理療法降低自殺未遂患者高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念效果的文獻(xiàn),且該文獻(xiàn)的失訪率為26.9%,統(tǒng)計(jì)效能較低,因此在降低自殺未遂患者高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率方面應(yīng)優(yōu)先考慮ASSIP+常規(guī)護(hù)理療法和標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法+常規(guī)護(hù)理療法。標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法適用于病情較重的患者,是一種協(xié)調(diào)服務(wù)的方式,每個患者被指派1名病例管理員,管理員負(fù)責(zé)評估患者的需求,制訂護(hù)理計(jì)劃,提供護(hù)理服務(wù),并監(jiān)督護(hù)理的質(zhì)量及與患者保持聯(lián)系[25]。由于大多數(shù)自殺未遂患者在治療后期階段存在治療依從性差的問題[26],標(biāo)準(zhǔn)案例管理可對自殺未遂患者提供全面的護(hù)理管理,幫助患者進(jìn)行臨床預(yù)約和建立自信,針對性地解決患者的問題,對有再次自殺危機(jī)的患者進(jìn)行干預(yù),在自殺未遂患者的后期護(hù)理中發(fā)揮重要作用[5]。

3.4 心理干預(yù)措施推薦 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所提出,針對急性自殺行為就診者,除強(qiáng)調(diào)評估心理健康外,還應(yīng)該為其提供基于認(rèn)知行為干預(yù)的簡短心理治療[27]。而本研究結(jié)果進(jìn)一步支持了這種觀點(diǎn),ASSIP干預(yù)就是一種基于認(rèn)知行為干預(yù)的簡短心理干預(yù),在降低自殺未遂患者再次自殺嘗試發(fā)生率及高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生方面均有較好效果。雖然本研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法在降低自殺未遂患者高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念發(fā)生率方面也有較好的效果,但是其對再次自殺嘗試發(fā)生率的影響并不顯著,這可能與本研究納入的相關(guān)文獻(xiàn)較少有關(guān),同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)案例管理療法實(shí)施周期長、花費(fèi)大,在患者與案例管理員中的完成度不高[28]。故ASSIP具有較強(qiáng)的可實(shí)施性,簡單易懂,更適合大范圍應(yīng)用推廣。

3.4 小結(jié) 自殺未遂是一項(xiàng)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題,并與再次自殺風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)[2-3]。國外對于自殺未遂患者出院后的干預(yù)關(guān)注度較高,國內(nèi)的研究主要集中在急診科的干預(yù)[29]。目前國內(nèi)醫(yī)療資源緊張,對于自殺未遂患者的有效干預(yù)措施需要全社會的參與,相關(guān)部門應(yīng)廣泛開展心理健康篩查及自殺三級預(yù)防普及工作,同時(shí)可以參考國外有效的干預(yù)措施,結(jié)合我國國情及患者的特點(diǎn),制訂適用我國自殺未遂患者的短期心理干預(yù)治療、長期風(fēng)險(xiǎn)評估和管理策略,最大限度降低自殺未遂患者的再次自殺風(fēng)險(xiǎn)。