基于雙心醫學模式的社區干預對老年冠心病患者的影響分析

張海燕,王寧,王艷艷 （.北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心,北京 00096;.首都醫科大學附屬北京安貞醫院,北京 0009）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，多見于中老年男性，可分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5種臨床類型，屬于社區干預中常見多發疾病之一[1]。冠心病社區干預主要是指社區衛生服務機構對冠心病患者實施的有計劃的醫療及干預活動，從而改善患者疾病預后，提高患者的生活質量[2]。但在冠心病常規社區干預中，仍然存在模式化單一、個性化需求無法滿足、干預過程不連續等不足，不利于早期發現問題，無法及時糾正患者不良飲食行為習慣、不良情緒等問題。相關研究表明，焦慮和抑郁等精神心理問題是冠心病患者疾病進展及心臟不良事件的獨立危險因素[3]。流行病學研究也顯示，約50%的心血管病患者合并焦慮癥狀，約45%的心血管病患者合并抑郁癥狀[4]，表明此類患者存在一定的情緒障礙，應及時給予其安全、有效的心理干預措施。基于雙心醫學模式的社區干預是指在常規冠心病干預基礎上，通過增強心理干預和調適，以緩解患者負面情緒和心理問題的治療模式，獲得“雙心”健康的醫學模式[5]。本研究納入我院收治的160例冠心病患者，以探討基于雙心醫學模式的社區干預的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年3月-2020年3月于本院就診的160例老年冠心病患者為研究對象，采用便利抽簽法分別編入觀察組和對照組，每組80例。納入標準：①自愿加入，愿意配合隨訪觀察者；②臨床癥狀及體征符合冠心病表現；③經心電圖、超聲檢查或冠狀動脈造影顯示存在冠脈血管病變。排除標準：①合并其他心臟疾病者；②失訪及觀察數據缺失者；③合并惡性腫瘤性疾病、認知障礙及其他嚴重基礎疾病者。對照組中男53例，女27例，年齡60-77歲，平均年齡（67.25±6.75）歲；入院前美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者分別占16例、30例、26例、8例。觀察組中男49例，女31例，年齡60-79歲，平均年齡（68.84±7.15）歲；入院前美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者分別占18例、29例、23例、10例。兩組的性別、年齡及心功能等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 干預方法 對照組采用常規社區干預，每月通過電話隨訪一次，并給予用藥、飲食、生活及康復鍛煉指導。具體包括：血壓、血脂、血糖監測及管理，飲食行為方式糾正，抗血小板聚集治療、調脂類藥物治療，高危影響因素及并發癥防治干預等，即針對冠心病的干預和治療。觀察組在對照組的基礎上給予基于雙心醫學模式的社區干預，成立基于雙心醫學模式的社區干預小組，成員包括副主任醫師、主治醫師、主管護師、心理咨詢醫師等，并建立微信溝通群，便于隨時為患者解答問題。每20例患者為一組，共計四組。具體實施方法如下[6-7]：①心理評估及干預：干預前給予患者心理評估，了解其心理狀態，對存在明顯緊張、焦慮、抑郁情緒的患者給予針對性疏導。通過溝通交流和耐心傾聽，使患者感受到切實的關心、安慰。醫務人員根據患者的年齡、學習能力以及文化程度等，制定適合的健康教育方式，提高患者對疾病認知能力及對干預的配合程度。②人文關懷：住院期間為患者創造一個整潔、清靜、溫馨的病房環境，設置適宜的病房溫度和濕度。根據患者喜好以音樂、視頻、書籍等娛樂方式轉移其注意力，緩解其緊張的情緒。③行為干預：出院后，根據患者的心理衛生狀況和性格特征采取不同的心理干預措施，采用傾聽、解釋、疏導、鼓勵、安慰等多種形式，為患者提供全面的心理支持及行為干預方式，以糾正其對冠心病的不良認知行為，建立正確的行為及應對方法。

1.3 觀察指標 ①心理狀態：于就診時及干預3個月后采用Zung編制的醫院焦慮（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁（selfrating depression scale，SDS）自評量表進行評估[8]，均包括20個條目，采用4級評分標準，最低20分，最高80分。總分乘以1.25，取整數為標準分，SAS或SDS標準分大于60分認為存在焦慮或抑郁癥狀。②就醫滿意度：根據紐卡斯爾就醫滿意度量表[9]并結合我院情況制定表格，在患者出院前1天測評，量表中包括醫務人員對患者的治療時間、工作能力及需求滿足等10項指標，以滿意或不滿意來評價各項指標。③主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率：記錄患者干預3個月內及干預后隨訪3個月的MACE發生情況，包括心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心源性死亡以及冠脈血運重建等情況。

1.4 統計學方法 應用統計軟件SPSS25.0對本次的數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示。兩組比較采用成組t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS和SDS評分比較 干預前兩組患者SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者的SAS和SDS評分均顯著下降，且觀察組評分顯著低于對照組，各組干預前后比較及組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后焦慮和抑郁評分比較(±s,分)

表1 兩組患者干預前后焦慮和抑郁評分比較(±s,分)

組別例數SAS評分SDS評分干預前干預后tP干預前干預后tP觀察組8056.25±6.7238.50±6.8516.5450.00057.16±7.1437.50±5.7019.2470.000對照組8057.34±7.2544.64±8.6610.0580.00056.45±6.8143.92±5.2813.0060.000 t 0.9864.9740.6447.391 P 0.3260.0000.5210.000

2.2 兩組患者就醫體驗滿意度比較 兩組比較，觀察組患者對醫務人員為您花費的時間、醫務人員的工作能力、醫務人員對您的醫療需求滿足程度等7個項目的滿意度顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而醫務人員的傾聽方式、醫務人員給您的自由度及醫務人員保護您隱私程度3個項目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者就醫滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者MACE發生率比較 兩組患者干預期間及干預后隨訪3個月，對照組出現1例死亡病例。干預期間，觀察組MACE發生率為11.25%，對照組為25.00%。觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者MACE發生率比較[n(%)]

3 討論

冠心病患者的病程長、病情遷延且反復發作，導致患者的精神常處于緊張、恐懼狀態，加之其對冠心病相關知識相對缺乏，患者往往會產生不同程度的心理應激反應，主要體現在對疾病的顧慮及擔心治療效果，導致患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響臨床治療效果[10]。研究認為，不良情緒可以導致患者的交感神經系統興奮，促進兒茶酚胺的分泌，進而誘發患者冠狀動脈痙攣，增加心血管不良事件的發生風險[11]。因此，以人為本的雙心干預模式對老年冠心病患者預后及康復具有一定的積極臨床意義。

基于雙心醫學模式的社區干預是指在診治心血管疾病的過程中，在心臟病相關治療及干預的基礎上，加強對患者心理治療和疏導，減少心理應激反應，以提高其應對疾病的能力及治療依從性。建立積極和樂觀的心態，對促進患者康復，提高生活質量有重要作用[12]。雙心干預不僅是對患者以及疾病的治療，更是對其自身精神、心理健康的干預，通過對患者情緒障礙進行干預，用“心”去治療患者的“心”，重塑患者健康的身心狀態[13]。本研究結果顯示，干預后兩組患者SAS和SDS評分均顯著降低，說明患者的焦慮和抑郁狀況得到明顯改善，但觀察組改善更為明顯，說明基于雙心醫學模式的社區干預對患者有更好的心理疏導作用，有利于緩解患者的焦慮及抑郁等不良情緒。

本研究中就醫滿意度結果表明，采用基于雙心醫學模式的社區干預的患者滿意度更高，說明患者在基于雙心醫學模式的社區干預下能直接且有效地感受到醫務人員的細致關懷，使患者覺得受到重視。醫務人員在做好心臟疾病本身治療及干預的同時，注重了解患者的心理狀態并給予疏導，更有利于患者病情的改善及滿意度的提高。本研究主要采取心理干預、健康教育、人文關懷及行為干預等多方面的雙心干預措施，對患者的心理狀態進行全方位干預及疏導，使患者能積極主動地配合治療，促進患者康復[14]。兩組干預期間，觀察組MACE發生率低于對照組，提示基于雙心醫學模式的社區干預有利于減少MACE的發生，這與王萍[15]等人的研究結論相似。但MACE發生率受到患者基礎病情、冠脈病變程度、治療措施等多種因素影響。本研究未能深入探討各種因素對MACE的影響，且觀察時間較短，本研究結論仍需在大樣本、多中心隨機對照研究中進一步驗證。

綜上所述，基于雙心醫學模式的社區干預有利于減輕老年冠心病患者焦慮、抑郁等不良心理狀態，提高患者就醫滿意度，減少心血管不良事件的發生，在老年冠心病患者社區干預中具有良好的應用價值。