2021年某院住院病案首頁診療信息填寫情況分析

譚靜,王怡力,余芳 （萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院,江西 萍鄉 337000）

住院病案首頁為所有住院病案的縮影，同時也是病案信息最為集中、最為核心及最主要的組成部分，其填寫質量對醫院醫療質量的管理及分析具有重要作用，同時其內容填寫直接影響醫師對患者疾病的客觀評價、科室績效、同行技術水平比較、患者醫保報銷比例等[1-2]。故住院病案首頁診療信息的填寫情況可在一定程度上反映醫院醫療質量水平，并在評估其醫療質量方面具有舉足輕重的作用。近年來，隨著醫保疾病相關分組（DRGs）與病例組合指數（CMI）的進一步推進，及支付制度的改革，住院病案首頁診療信息的填寫質量越來越重要[3-4]。鑒于此，本研究分析2021年某院住院病案首頁診療信息的填寫情況，對病案中存在的問題及相關原因進行分析，并給出相關的改進意見，以提高病案首頁質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于醫院病案管理系統中隨機調取2021年度出院病案4440份，所有病案資料均按照《住院病案首頁數據填寫質量規范》進行檢查及分析。

1.2 方法 依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》中相關要求及規定，結合醫院的具體情況，由獲得編碼員合格證的病案副主任醫師及以上職稱的科室質控人員對住院病案首頁填寫的每個項目定期抽查及評估，將評估及抽查結果用Excel表格的形式進行記錄，每個科室生成一張評估及抽查表，依據評估分數等信息分析住院病案首頁信息填寫狀況，分析是否存在填寫缺陷。

1.3 觀察指標 分析各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況，另分析住院病案首頁診療信息填寫的主要缺陷內容。

2 結果

2.1 各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況 所有住院病案首頁診療信息填寫中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經外科抽查住院病案首頁診療信息填寫缺陷率最高，為13.01%（48/369），其次為普外科10.57%（39/369）及產科7.05%（26/369）。見表1。

表1 各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況分析[n(%)]

2.2 住院病案首頁診療信息填寫主要缺陷內容分析 住院病案首頁診療信息填寫中缺陷內容處于首位的為主要手術及操作填寫錯誤，占比24.49%（60/245）；其次為離院方式填寫錯誤，占比22.04%（54/245）；主要診斷填寫錯誤，占比19.59%（48/245）；門診診斷漏填錯填，占比11.84%（29/245）；病理診斷漏填錯填，占比9.39%（23/245）；其他手術及操作漏填，占比8.16%（20/245）；搶救次數及成功次數漏填，占比2.45%（6/245）；損傷中毒外因填寫錯誤，占比2.04%（5/245）。見表2。

表2 住院病案首頁診療信息填寫缺陷內容分析[n(%)]

3 討論

病案首頁記錄了臨床醫師在診斷與治療過程中提供的多種信息，是集醫院質量管理、醫療付款、臨床研究等多方面所需的原始且重要的客觀數據，通過所登記的信息，有助于及時判斷患者病情狀況，并給出針對性的干預措施[5-7]。因此，準確填寫住院病案首頁診療信息，可為后續治療提供可靠的依據。

本研究結果顯示，所有住院病案首頁診療信息填寫中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經外科抽查住院病案首頁診療信息填寫缺陷率最高，為13.01%，其次為普外科10.57%及產科7.05%；住院病案首頁診療信息填寫中缺陷內容處于首位的為主要手術及操作填寫錯誤（24.49%），其次為離院方式填寫錯誤（22.04%）、主要診斷填寫錯誤（19.59%）、門診診斷漏填錯填（11.84%）、病理診斷漏填錯填（9.39%）、其他手術及操作漏填（8.16%）、搶救次數及成功次數漏填（2.45%）、損傷中毒外因填寫錯誤（2.04%）。表明神經外科住院病案首頁診療信息填寫中出現的缺陷最多，且缺陷內容較多，可分布于各個環節。分析其原因可知部分科室對住院病案首頁診療信息的填寫缺乏一定的認知，導致質控不到位、把關不嚴，對于出院的患者病案簡單簽字了事，使得錯填及漏填等缺陷無法及時發現[8-10]。又因神經外科手術患者較多、手術類型較多，疾病間存在較大的差異性，一旦遇到不常見或復雜的手術時，無法及時與病案室進行溝通，從而導致錄入系統的手術操作名稱不規范或不正確[11-13]。為了完善或改善上述缺陷，在臨床干預中可對各科室的病案登記人員加強培訓的力度，規范病案首頁規范化填寫的培訓，結合質控中發現的問題進行詳細解答，對錄用的醫生行崗前培訓，采用考試的形式檢驗培訓結果[14-15]。另增強信息系統功能，對臨床醫師及編碼員于使用過程中發現的任何軟件問題進行及時溝通，完善及修補系統漏洞，避免部分基本信息出現邏輯性錯誤[16]。此外，還需建立住院病案首頁填寫質控長效機制，從醫院管理層面激勵各科室醫師規范填寫病案首頁，要求各科室對病案首頁的填寫進行自查，設置質控專員進行抽查，及時匯總及歸類所遇到的問題，分析問題可能出現的原因，定期向管理部門進行反饋，將每月的檢查結果全院通報，并將其納入科室及個人的績效考核，若完成質量好，可給予通報獎勵及表揚；反之，則給予相關責任人經濟處罰[17-18]。

綜上所述，住院病案首頁診療信息填寫中需注意神經外科的填寫情況，加強該科室醫生住院病案首頁信息填寫的規范性及準確度，并不斷完善醫院系統軟件功能，提升診療信息填寫質量。