GAPS管理模型在門診藥房抗生素合理用藥中的應用實踐

曹俊生 （廣州醫科大學附屬第五醫院,廣東 廣州 510700）

抗生素主要用于治療致病微生物感染、各種細菌感染等疾病。目前抗生素應用較為廣泛，主要具有抗炎和殺菌作用，且對于臨床治療具有顯著的輔助效果[1]。近年來，由于抗生素的濫用，導致抗生素耐藥性提高和藥物聯用現象頻出，從而導致藥物無法完全發揮作用，影響患者機體內腸道菌群紊亂，繼而發生不良反應，進一步對患者的康復進程造成影響[2]。目前，臨床研究報告顯示，我國抗生素的不合理用藥率已達五成左右，為更加合理、科學地使用抗生素，對于抗生素管理應更為規范、嚴格[3]。基于2020年國家衛生健康委員會聯合發布《關于加強醫療機構藥師管理促進合理用藥的意見》，提出強化藥師以及其他醫務人員對于處方的審核[4]。確保用藥安全、經濟、適宜、有效，為保證抗生素用藥合理性，現利用GAPS（goal，analyze，problem，solution）管理模型，即“界定目標-分析現狀-找出原因-解決方案”對抗生素管理系統進行逐步優化，加強臨床使用干預，提高抗生素管理效率，促進合理用藥[5-6]。將GAPS管理模型運用于門診藥房抗生素用藥管理中，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2021年12月未開展GAPS管理模型采用常規抗生素管理模型的63份處方作為對照組，按1∶1比例選取開展GAPS管理模型（2022年1月-2022年7月）后的63份處方作為觀察組。處方的納入條件為：①于我院門診接受治療的患者處方；②處方中含有抗生素藥物；③年齡大于18歲。排除條件：①患者伴有精神疾病；②合并有心、腦等其他器官疾病者；③對抗生素藥物過敏者。對照組：男性處方35例，女性28例；年齡：20-72歲，平均年齡（45.25±3.42）歲；處方包含呼吸科處方24例、皮膚科處方21例、其他科處方18例。觀察組：男性處方34例，女性29例；年齡：21-73歲，平均年齡（46.25±3.54）歲；處方包含呼吸科處方25例、皮膚科處方22例、其他科處方16例。兩組處方基線資料進行比較，無顯著差異（P＞0.05），可進行后續比較。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規抗生素用藥管理，醫務人員熟練掌握抗生素藥物臨床應用準則以及藥品分級制度管理，并對抗生素藥物處方進行監督，進行合理用藥管理，并告知患者用藥的方法、劑量以及時間等，囑咐患者應按照醫囑標簽要求服藥，不能自行停藥或更改服藥劑量。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上采取GAPS管理模型：①建立基于GAPS的抗菌藥物管理小組：利用多學科管理機制，管理團隊包括藥學部、醫院感染科、醫務科、門診辦公室等相關負責部門，主要職能：建立抗生素使用管理體系，為臨床醫務人員提供抗生素藥物基本信息，并對臨床醫生和藥師進行抗生素相關知識培訓及考核，監督醫務人員臨床用藥并實行獎懲制度。②提出問題：由GAPS管理小組中的藥學人員根據臨床案例，定時進行小組討論。對抗生素不合理使用的原因進行分析，其討論內容包括無嚴格的管理規定；臨床醫師對藥物認知不夠；藥物類型無法滿足患者臨床治療的實際需求，且出現反復用藥、濫用、聯合用藥等情況；缺乏藥品監管機制導致抗生素濫用。并針對以上問題進行分析解決。③GAPS管理制度實施：a.分級制度管理：根據有關抗生素用藥指南，并基于醫院藥品管理情況，制定抗生素管理體系，并由門診藥房工作人員進行監督落實。一線用藥屬于非限制使用級，由取得執業醫師資格并經培訓考核合格的各級臨床醫師根據診斷和病人病情開具；二線用藥為限制使用級，則應經具有主治醫師以上資格并經培訓考核合格的醫師開具；三線用藥為特殊使用級，應具有特殊使用級抗菌藥物使用申請單并經抗菌藥物合理應用專家組成員會診同意后使用，并在病程中有記錄；特殊使用級抗菌藥物使用申請單隨病歷保存，并經具有副主任醫師以上資格并經培訓考核合格的醫師開具處方。有特殊規定者須經科主任同意并簽名或經醫務科審批。同時，要求藥師在發藥或臨床查房中，對患者使用抗生素藥物后的療效及不良反應發生情況進行觀察，對抗生素使用情況進行記錄，一旦發現患者出現不良反應，應立即處理上報。b.考核機制：制定相應抗生素考核機制，醫師、藥師在完成抗生素藥物臨床應用方面的培訓及考核合格后，將獲得相應級別的抗生素處方權和調劑資格，同時定期考核各科室醫師以及藥師，對其抗生素使用知識和處方情況進行抽查，對藥房工作人員的用藥管理知識加強培訓和指導，如開展以抗生素為主題的小課堂、專家講座等，普及抗生素濫用所產生的危害，樹立抗生素合理使用意識，不斷更新臨床醫師和藥師的知識儲備以及臨床經驗，并要求醫務人員在發放抗生素藥物時，應囑咐患者抗生素使用劑量、服用注意事項和危害，并對發放情況進行記錄。c.規避風險，合理用藥：應使其嚴密監控不良反應較多的抗生素藥物，如患者出現肝腎功能異常，應注意避免服用嚴重影響肝腎功能的藥物。為避免抗生素不合理使用而對患者造成危害，應對醫護人員合理使用抗生素加強宣傳教育，并且讓患者自身了解抗生素過度使用所導致的機體危害。d.獎懲機制，科學監督：加強科學管理，定期監督檢查，將合理用藥作為評價醫療服務的重要依據，建立與經濟利益掛鉤的獎懲機制，對于抗生素不合理使用的事件，由相關負責人作為不良事件進行記錄上報，并采取相應懲罰機制，使抗生素合理用藥做到真正落實。

1.3 觀察指標 ①管理前后兩組患者不合理使用抗生素情況比較：包括無指征用藥、遴選藥物不適宜、用法用量不合適、給藥間隔不當、聯合用藥不適宜、用藥溶媒選擇不合理。②比較兩組患者抗生素使用后不良反應情況：包括神經系統損傷、過敏、胃腸道反應。

1.4 統計學分析 所有數據采用二次錄入進行校對，并通過抽查確定數據錄入的準確性，選用SPSS21.0統計軟件進行分析，計數資料表示為[n(%)]，選用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者管理前后抗生素不合理使用情況 觀察組抗生素不合理使用情況顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者管理前后抗生素不合理使用情況比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者不良反應 觀察組不良反應發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

由于抗生素具有較強的抗感染作用，在臨床應用較為廣泛，但現階段抗生素不合理使用情況頻出，應加強對抗生素用藥情況的管控，進一步提高醫療行為的安全性，從而為患者帶來優質的醫療服務。而患者因疾病治療常出現緊張、焦慮等不良情緒，主要發生于使用抗生素治療前，并且部分患者會對抗生素產生依賴，需要調整患者的精神狀態，以便緩解因負性情緒帶來的影響[7-8]。現階段臨床上，藥房對抗生素依然存在大量濫用的現象，嚴重影響藥物治療效果，為制定合理的藥物使用管控措施，醫護人員需對抗生素使用不合理原因進行分析，降低抗生素藥物不合理使用率[9]。GAPS管理模型在藥物管理中運用較少，基于此模型可有效改善抗生素處方審核的質量以及工作效率，逐步提高抗生素使用合格率，并可有效加強抗生素使用干預，促進合理用藥[10]。

研究結果顯示，觀察組抗生素不合理使用情況均低于對照組（P＜0.05），說明將GAPS管理模型運用于西藥房抗生素使用中，可有效減少抗生素使用不合理的情況。究其原因，基于GAPS管理模型擬定抗生素使用相關規章制度，小組人員需對各科室抗生素使用情況進行分析調查，有利于發現問題并及時處理，且抗生素的合理使用直接影響患者的疾病治療效果，如果使用不合理，會嚴重影響患者的身體健康。因此，在抗生素管理過程中，醫務人員需完全掌握不同類型抗生素的藥效及藥理作用，同時對臨床醫師、藥師進行相關培訓并在后期進行嚴格監督，且對不同年齡的患者用藥劑量和類型完全掌握，為保證用藥過程中的突發情況得到及時處理，避免臨床醫師和藥師對抗生素使用不合理所產生的危害，通過規范抗生素使用方法，加強其合理使用抗生素的意識以及責任意識，提高對門診藥房抗生素藥物管控效果，可在一定程度上保障抗生素的正確合理使用[11-12]，并且經過GAPS小組聯合討論，對于抗生素不合理使用情況進行小組分析，積極開展合理用藥教育，通過知識講堂、用藥宣教等方式，強化各級醫務人員抗生素知識以及預防用藥知識的專業水平，尤其應重視濫用抗生素的危害，建立正確用藥理念，以增強醫務人員規范用藥的意識，醫務人員將抗生素用藥知識傳授給患者，告知患者合理使用抗生素對疾病治療的重要性，并對其普及抗生素濫用所產生的嚴重副反應，強化患者對合理使用抗生素的認知，避免患者因期望疾病快速痊愈而大量使用抗生素情況的出現[13-14]。其次利用懲獎機制介入不合理用藥干預中，使醫務人員意識到抗生素的合理使用與醫院的利益息息相關，進一步推動合理用藥工作的進展[15]。

除此之外，長期濫用抗生素會導致患者藥物耐藥性提高，從而導致抗生素細胞特性發生改變、分解活性喪失等情況，不僅導致藥物療效降低，還會導致各種不良反應發生[16-17]，因此通過GAPS管理模型控制門診藥房抗生素用藥率，可降低耐藥性，從而達到提高療效、最大限度減少不良反應發生的目的。研究結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），說明GAPS管理模型能減少患者不良反應發生，通過臨床醫師不斷與藥學部相關人員進行有關抗生素藥物的交流，提高了醫師對抗生素藥物使用的掌握程度，有利于進一步降低不良反應發生率，保障抗生素治療效果，如兩種抗生素藥物聯用是否存在配伍禁忌，藥物之間所產生的不良作用會致使藥效減弱或者毒副作用有所增強，醫務人員因此將存在配伍禁忌的藥物分開利用，可以有效避免藥物之間因相互作用所產生的不良反應，從而保障用藥安全及效果[18]。

綜上所述，GAPS管理模型有利于提高西藥房抗生素合理利用率，避免出現藥物耐受性，有利于藥物充分發揮治療作用，降低患者應用抗生素的不良反應發生率，保障患者臨床疾病治療的有效性及安全性。該管理模型在臨床上有較高的利用價值，可在門診藥房抗生素藥物管理逐步規范的基礎上，進一步規范各科室的合理用藥，值得推廣運用。但此次研究仍然存在不足之處，如研究處方樣本量過少且觀察時間過短等問題，后續應擴大樣本量、延長研究觀察時間，繼續深入研究。