溫脾湯對熱毒內盛型膿毒癥病人療效及對心肌損傷的改善及對炎癥的抑制作用

蔣贇，尹金磊，郭磊

作者單位：南陽市中心醫院中藥藥學部，河南 南陽 473000

膿毒癥為全身炎癥反應導致，由感染引起，也是外科手術、嚴重創傷等最為常見的并發癥，嚴重者可導致器官功能衰竭，還可危及生命甚至引起死亡［1-2］。高薇薇等［3］、施保柱等［4］研究顯示，膿毒癥病人易出現胃腸系統缺氧缺血，隨著病情加重，病人胃腸道生理屏障可遭到破壞，導致腸內內毒素增加及細菌移位，成為首要損害器官。中醫歷史悠久，治療胃腸損傷強調“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的理論，其中“正氣內存”主要為“后天之本”，故健運脾胃為治療關鍵。其中溫脾湯具有攻下積冷、溫陽補脾的功效，可做到攻補兼施［5］。但是目前將其用于治療膿毒癥的研究較少，本研究以溫脾湯治療熱毒內盛型膿毒癥病人并探究其療效及其對心肌損傷的改善及對炎癥的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用PASS 11.0 軟件根據對照組陽性率71%，α 為0.05，β 為0.80，預測中藥組治療效率為90%，計算樣本量可得每組n=37，本研究每組42例，共選取2019 年4 月至2021 年4 月南陽市中心醫院收治的84例熱毒內盛型膿毒癥病人，隨機數字表法分為常規組（42 例）和中藥組（42 例）。常規組年齡范圍為40～78 歲，年齡（62.12±4.23）歲；男22 例，女20 例；入院體溫范圍為36.5～39.6 ℃，體溫（38.42±0.23）℃；合并高血壓12 例，糖尿病6 例。中藥組年齡范圍為42～75歲，年齡（61.78±4.15）歲；男19 例，女23 例；入院體溫范圍為36.8~39.4 ℃，體溫（38.35±0.21）℃；合并高血壓10 例，糖尿病8 例。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）所有病人均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》（2014）［6］中膿毒癥診斷標準；（2）所有病人均符合《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》［7］中熱毒內盛證診斷標準；（3）所有病人均知情同意本研究內容并簽署同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重的免疫心肌病及血液系統疾病病人；（2）合并精神疾病病人；（3）對本研究所用藥物過敏病人；（4）入組后48 h 內可能出院或死亡病人；（5）存在胃腸炎等消化道疾病病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法常規組病人給予二代或三代抗生素干預，保持呼吸道通暢、營養支持、調節酸堿平衡及水電解質平衡等，并給予心電超聲監測。中藥組在常規組基礎上給予溫脾湯（黃芪20 g，人參、生大黃各15 g，枳實、干姜、當歸各8 g，砂仁10 g，芒硝、制附子各5 g，炙甘草6 g），由本院藥房將其制成100 mL 湯劑，每天1次，每次1劑。兩組均治療7 d。

1.3 指標（1）中醫證候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］癥狀評分標準：口渴飲冷、汗出、發熱等主癥按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；大便秘結、腹脹、乏力、氣喘等次癥按照無、輕、中、重記0、1、2、3 分。分別于治療前、治療7 d 后評估病人中醫證候積分。（2）炎性指標，分別于治療前、治療7 d 后抽取病人空腹靜脈血3 mL，離心血清，以酶聯免疫吸附法檢測病人血清降鈣素原（pro?calcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。（3）疾病嚴重程度，分別于病人治療前、治療7 d 后以急性生理學與慢性健康狀況評分（acute physiology andchronic health evaluation scoring sys?tem，APACHEⅡ評分）［9］評估病人疾病嚴重程度，包括慢性健康狀況、年齡及急性生理學評分3項，總分為71分，分值越高表示病人病情越嚴重。（4）心肌功能，分別于治療前、治療7 d 后抽取病人空腹靜脈血3 mL，離心血清，以酶聯免疫吸附測定檢測血清心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）水平。（5）臨床療效，參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］療效相關標準評估病人療效：①痊愈：治療7 d 后，病人體征、癥狀基本消失或完全消失，證候積分≥95%；②顯效：治療7 d 后，病人臨床體征、癥狀明顯改善，證候積分減少>70%～95%；③有效：治療7 d后，病人臨床體征、癥狀好轉，證候積分減少>30%～70%；④無效：治療7 d 后，病人臨床體征、癥狀無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。以尼莫地平法計算公式：證候積分減少（%）=（治療前?治療后）/治療前積分×100%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料（中醫證候積分、炎性指標、APACHEⅡ評分、心肌功能）以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（臨床療效）以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候積分與治療前比較，兩組治療后中醫證候積分均低于治療前，且中藥組低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后中醫證候積分比較/（分，）

表1 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后中醫證候積分比較/（分，）

注：①與同組治療前比較，P<0.05。

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2.2 炎性指標兩組治療后血清PCT、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，且中藥組低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后炎性指標比較/

表2 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后炎性指標比較/

注：PCT為血清降鈣素原，CRP為C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子。①與同組治療前比較，P<0.05。

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2.3 疾病嚴重程度兩組治療后APACHEⅡ評分低于治療前，且中藥組低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后疾病嚴重程度比較/（分，）

表3 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后疾病嚴重程度比較/（分，）

注：①與同組治療前比較，P<0.05。

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2.4 心肌功能兩組治療后血清cTnI、CKMB 水平均低于治療前，且中藥組低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后心肌功能比較/

表4 熱毒內盛型膿毒癥84例治療前后心肌功能比較/

注：cTnI為心肌肌鈣蛋白，CKMB為肌酸激酶同工酶。

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2.5 臨床療效中藥組總有效率高于常規組，差異有統計學意義（χ2=5.19，P=0.023）。見表5。

3 討論

膿毒癥可進展為膿毒癥休克，療效差、病情危重且病死率較高，為目前的研究重點［10-11］。膿毒癥主要是由于菌群失調、抗生素的廣泛使用、病原體有機可乘及宿主防御功能降低等引起，主要以泌尿系感染、膽管及原發性菌血癥、腹腔內感染及肺部感染為主，目前尚不明確其發病機制［12］。目前主要認為膿毒癥的發生與腸道菌群失調、凝血異常、免疫功能障礙及炎癥反應等因素有關［13］。臨床常給予營養支持、穩定內環境、免疫調節及抗感染等方法治療，但是其病死率仍舊居高不下。

中醫典籍中并無膿毒癥這一疾病名稱，由于其主要表現為發熱，與衛氣營血辨證各階段證候有一定的對應關系，因此將其歸屬“溫毒”范疇［14］。膿毒癥主要以正氣耗傷、瘀血阻滯、腑氣不通、熱毒內蘊為病機，正氣耗傷可導致陽氣缺乏進而引發陽氣虛致脾胃失健，導致急性胃腸損傷，進而引起膿毒癥，還可加重病情［15］。故中醫治療主要以扶正固本、健脾益氣為主。溫脾湯出自《備急千金藥方》，主要成分為黃芪、人參、生大黃、枳實、干姜、當歸、砂仁、芒硝、制附子、炙甘草，其中生大黃及制附子為君藥，生大黃可蕩滌腸胃、瀉下積滯，制附子可溫脾散寒止痛，二者合用可溫下寒積；干姜、當歸、芒硝為臣藥，其中干姜可溫中助陽，幫助制附子溫脾散寒，當歸、芒硝可軟堅潤腸，故為臣藥；砂仁、黃芪、枳實、人參為佐藥，其中枳實可消積除痞，人參可益氣補脾，大補元氣，可幫助溫陽驅寒，砂仁可理氣和胃，黃芪可氣旺血行、大補元氣、祛瘀通絡；甘草為使藥，可調和諸藥［16］。諸藥合用可攻下積冷、溫補脾陽。

本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后中醫證候積分、APACHEⅡ評分明顯降低，且與常規組比較，中藥組明顯降低；與常規組總有效率低于中藥組。提示，溫脾湯治療熱毒內盛型膿毒癥可有效改善病人臨床癥狀，減輕疾病嚴重程度，療效顯著。主要是因為溫脾湯可通過抑制炎癥介質，調節免疫功能，維持腸道菌群平衡，繼而改善膿毒癥癥狀，提高療效［17］。

膿毒癥早期可釋放大量促炎因子，引起炎癥反應，損害器官功能［18］。PCT、CRP 為臨床常用的急性感染指標，PCT 為蛋白質的一種，真菌、細菌感染及多臟器功能衰竭、膿毒癥發生時其水平可明顯升高；CRP 為炎癥急性期反應蛋白，膿毒癥發生時其水平明顯升高；TNF-α為促炎因子，由激活的單核細胞或巨噬細胞產生，為炎癥細胞級聯反應中出現最早的炎性介質，其水平升高程度可提示感染嚴重程度［19-20］。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后血清PCT、CRP、TNF-α 水平均明顯降低，且與常規組比較，中藥組明顯降低。提示，溫脾湯可有效降低炎性指標，減輕炎癥反應。主要是因為現代藥理學顯示，溫脾湯中制附子可通過抑制細菌蛋白質及細菌核酸的形成，殺死致病菌，發揮抗炎作用；當歸中的揮發油對血管平滑肌有抗炎、解痙作用；芒硝含有的硫酸鈉可加快淋巴循環，提高內皮細胞的吞噬功能，起抗炎作用，諸藥聯合可進一步提高抗炎作用，進而有效降低炎癥反應。

膿毒癥病人常伴心間質性水腫，能夠引起心臟收縮功能及順應性降低，導致心功能異常。cTnI、CKMB 為臨床檢測早期心肌損傷的標志物，其中cT?nI 在心肌損傷發生時可釋放入血，故其水平升高提示心肌受損；CKMB 來源于心肌細胞，發生心肌受損時血液循環中分泌增加［21］。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后血清cTnI、CKMB 水平均明顯降低，且與常規組比較，中藥組明顯降低。提示，溫脾湯可有效改善病人心肌功能。主要是因為膿毒癥病人由于釋放大量炎性因子使體內能量產物減少，導致血容量不足、血管舒張，減少心輸出量、導致心臟充盈不足，進而誘發心臟損傷，而現代藥理學表明，溫脾湯可通過抑制炎性因子產生，具有抗炎、抗菌、強心擴冠的作用，進而減輕心肌損傷。

綜上所述，溫脾湯治療熱毒內盛型膿毒癥可有效減輕病人心肌損傷，改善臨床癥狀，降低炎癥反應，療效顯著。但是本研究未對治療過程中可能出現的不良反應進行統計分析，尚不清楚其可能引起的不良反應，還需在以后研究中進一步探究。