喉罩全麻復合右美托咪定及羅哌卡因骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術中的效果

王崇，張樂，王琰

作者單位：1鄭州大學附屬鄭州中心醫院麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450007；

2新鄭市公立人民醫院麻醉與圍術期醫學科，河南 新鄭 451100

隱匿性陰莖為陰莖發育異常或先天性畸形的一種疾病，發病率約為0.68%，臨床上常采用陰莖延長術治療，但術中及術后易產生劇烈痛苦，影響預后［1］。喉罩插管全身麻醉具有舒適度高、循環穩定等特點，但其密封性欠缺，易造成胃脹氣、術后躁動等不良反應［2-3］。骶管阻滯為常用區域阻滯技術，其操作簡單、效果顯著、安全性高，適用于小兒下腹部及會陰部手術麻醉，但單純使用長效局麻藥效果欠佳。有研究顯示，小兒斜疝術中采用全麻復合局部麻醉能夠有效緩解應激反應，提高機體免疫功能［4］。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其聯合局麻藥物羅哌卡因局麻藥骶管阻滯鎮痛效果更佳［5］。基于此，本研究擬分析喉罩插管全麻復合右美托咪定及羅哌卡因骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術中的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學附屬鄭州中心醫院2017年3月至2020年3月收治的行小兒隱匿性陰莖手術病兒110 例作為研究對象，將產生的隨機序列裝入密封信封中，受試人員按順序拆開信封分別進入對照組和觀察組，最終兩組各納入55例病兒。觀察組年齡范圍為1~8歲，年齡（4.24±2.35）歲，體質量范圍為8.25~23.01 kg，體質量（12.54±4.25）kg；對照組年齡范圍為2~9歲，年齡（4.89±2.56）歲；體質量范圍為8.36~23.68 kg，體質量（12.71±4.43）kg。兩組年齡、體質量一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經鄭州大學附屬鄭州中心醫院倫理委員會審核批準（批號ZZZXYY-20170233）。

1.2 樣本量估算本研究主要觀測指標為神經阻滯起效時間，參照《醫學統計學》［6］樣本估算方法，以神經阻滯起效時間進行樣本估算，神經阻滯起效時間標準差為8，兩組神經阻滯起效時間差值約為5，α為雙側0.05，β 為0.1，計算得到樣本量為54例，實際兩組各納入55例。

1.3 納入及排除標準納入標準：①臨床診斷確診為隱匿性陰莖；②未進行過包皮環切手術；③病兒或其近親屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：①伴有凝血異常者；②合并心、肺功能不全者；③伴有發育遲緩、精神障礙者；④伴有惡性腫瘤者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.4 方法觀察組給予喉罩插管全麻復合右美托咪定聯合羅哌卡因骶管阻滯麻醉，所有病兒術前禁食6 h，禁飲3 h，開放靜脈通路，靜脈注射丙泊酚（浙江九旭藥業有限公司，批號H20084531）1~2 mg/kg與阿托品（河南普瑞制藥有限公司，批號H20073819）0.01 mg/kg，進入手術室進行麻醉深度和心電監測。待病兒意識消失后，面罩吸入氧氣復合3%~5%七氟醚，置入合適喉罩，確定位置后連接麻醉機進行機械通氣，新鮮氣流量為2 L/min，潮氣量6 mL/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，呼吸頻率16~20 次/min，血氧飽和度（SpO2）>98%。麻醉維持采用1%~1.5%七氟醚維持自主呼吸。通過超聲儀（美國Son?osite 公司）進行掃描，探頭選擇頻率為7~13 MHz，定位T12、骶角和骶裂孔（骶角連線做等腰倒三角，三角中心凹陷區即為骶裂孔），并標記探頭位置。之后取左側臥位，以骶裂孔為穿刺點，對其周圍進行消毒鋪巾，采用7 號穿刺針穿刺，回吸無血、無腦脊液，注氣無阻力后給予局麻藥鹽酸右美托咪定（山東辰龍藥業有限公司，批號H20130028）1 μg/kg 復合0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批號H20020253），注射劑量：20 kg 以下按1 mL/kg，最大劑量不超過15 mL，20~30 kg 給予15 mL。術中根據病兒情況注射丙泊酚4~11 mg 及舒芬太尼1~2 μg。給藥過程中，超聲探頭位于穿刺點頭側偏上位置，對骶管進行監測，隨著藥物的流向探頭向頭側移動，觀察藥物流動，根據標注的T12 位置，將麻醉平面維持在T12左右。對照組靜脈麻醉誘導及喉罩插管全麻方法同觀察組，病兒入睡后行骶管阻滯，給予0.15%鹽酸羅哌卡因，方法同觀察組。兩組病兒均于手術結束前30 min 停止吸入七氟醚，手術結束后停止泵注麻醉藥，待病兒恢復自主呼吸、吞咽及咳嗽反射，未吸氧下SpO2>98%時拔除喉罩，送至麻醉恢復室進行觀察，完全清醒后送回病房。

1.5 觀察指標（1）手術情況和麻醉藥用量：記錄兩組病兒手術時間和神經阻滯起效時間，手術時間為手術開始至結束的時間；神經阻滯起效時間采用針刺法測定，記錄為從注射藥物結束至手術區域皮膚完全無痛的時間；記錄舒芬太尼和丙泊酚的用量；（2）心率（HR）和平均動脈壓（MAP）：分別于麻醉前（T0），麻醉誘導后（T1），手術開始即刻（T2），術中15 min（T3），術畢（T4）檢測病兒HR 和MAP；（3）鎮靜和鎮痛評分：采用兒科臨床鎮靜評分系統（Ramsay）鎮靜評分［7］和東安大略兒童醫院疼痛量表（CHE?OPS）［8］對病兒術后即刻（T1'）、術后30 min（T2'）、術后60 min（T3'）進行鎮靜、鎮痛評分檢測。Ramsay 鎮靜評分分為6 個等級：1 分（煩躁不安）、2 分（清醒，安靜合作）、3分（嗜睡，對指令反應敏捷）、4分（淺睡眠狀態，可迅速喚醒）、5 分（入睡，對呼叫反應遲鈍）、6 分（深睡，對呼叫無反應），評分越高，鎮靜效果越好；CHEOPS 鎮痛評分包括哭（1~3 分）、面部表情（0~2 分）、言語（0~2 分）、腿（1~2 分）、軀干（1~2分）、觸摸（1~2 分）6 項疼痛行為，評分越低，提示鎮痛效果越好。

1.6 統計學方法使用SPSS 24.0 軟件分析處理數據，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復觀察資料采用重復測量方差分析及進一步組間行LSD-t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病兒手術情況及麻醉藥用量比較兩組病兒手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組神經阻滯起效時間、舒芬太尼和丙泊酚用量低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 隱匿性陰莖手術病兒110例手術情況及麻醉藥用量比較/

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2.2 兩組病兒不同時間點HR 及MAP 比較T0、T1時，兩組病兒HR 及MAP 比較，差異無統計學意義（P>0.05），與T0時比較，兩組病兒T2～T4時HR 及MAP 均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 隱匿性陰莖手術病兒110例心率（HR）和平均動脈壓（MAP）比較/

表2 隱匿性陰莖手術病兒110例心率（HR）和平均動脈壓（MAP）比較/

注：T0為麻醉前，T1為麻醉誘導后，T2為手術開始即刻，T3為術中15 min，T4為術畢。①與同組內T0比較，P<0.05。②與對照組同時間點比較，P<0.05。

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2.3 兩組術后不同時段Ramsay 鎮靜評分和CHE?OPS疼痛評分比較與T1'時比較，T2'~T3'時Ramsay鎮靜評分降低，CHEOPS 疼痛評分升高，且觀察組Ramsay 鎮靜評分高于對照組，CHEOPS 疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時段Ramsay鎮靜評分和CHEOPS疼痛評分比較/（分，）

表3 兩組術后不同時段Ramsay鎮靜評分和CHEOPS疼痛評分比較/（分，）

注：Ramsay為兒科臨床鎮靜評分系統，CHEOPS為東安大略兒童醫院疼痛量表。T1'為術后即刻，T2'為術后30 min，T3'為術后60 min。①與同組內T1'比較，P<0.05。②與對照組同時間點比較，P<0.05。

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3 討論

陰莖延長術由于手術部位神經分布密集，易引起病兒應激反應，因此，需選擇較好的麻醉方式。喉罩插管全麻過程因需持續使用七氟醚會損害醫護人員健康，造成藥物浪費［9-10］。而骶管阻滯解剖位置清晰，標志明顯，操作簡單，麻醉阻滯成功率高，減少全麻藥物用量和應激反應，但骶管阻滯為單次給藥［11-12］，長效局麻藥羅哌卡因可能無法滿足術后鎮痛，增加術后感染風險，因此需聯合α2腎上腺素受體激動劑、腎上腺素等藥物，而右美托咪定可與羅哌卡因局麻藥產生協同作用，提高臨床麻醉療效。

右美托咪定可直接作用于大腦藍斑α2腎上腺素受體，增加中樞神經γ-氨基丁酸受體釋放，發揮催眠、鎮靜作用，減少神經興奮性和術中麻醉藥物用量［13］。本研究結果顯示，觀察組和對照組手術時間比較，差異無統計學意義，但神經阻滯起效時間、舒芬太尼和丙泊酚用量低于對照組，提示右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯麻醉方式可提高藥物利用率，延長羅哌卡因阻滯時間，療效顯著。右美托咪定還可作用于血管α2腎上腺素受體和血管平滑肌，擴張血管，引起微循環收縮，實現穩定血流動力學作用［14-15］。本研究結果顯示，觀察組T2～T4時HR水平和MAP 低于對照組，提示右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯可穩定血流動力學。右美托咪定存在減慢HR 和低血壓的副作用，主要由于右美托咪定可阻滯兒茶酚胺釋放，增強迷走神經反應性，產生血管擴張，但其副作用呈劑量依賴性，但注射劑量為1 μg/kg 時對血壓和HR 尚無不良影響，本研究中平均MAP 和HR 較低的原因可能為微循環抑制導致［16］。

本研究結果顯示，觀察組Ramsay鎮靜評分高于對照組，CHEOPS 疼痛評分低于對照組，提示右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯鎮靜鎮痛效果更佳。可能由于右美托咪定可在脊髓中間神經元突觸后膜和后角突觸前膜同時發揮作用，抑制疼痛信號向腦部傳遞，控制傷害性肽類釋放，降低神經細胞膜鈣離子通透性，抑制神經遞質釋放，降低動作電位，產生局麻效應，通過促進去甲腎上腺素超極化，發揮鎮痛、鎮靜效果，其對2A 型α2腎上腺素受體具有高親和力，使得鎮靜效果更強，副作用小［17］。研究顯示，右美托咪定具有中度鎮痛效果，鎮痛不足時輔助其他藥物可增強效果［18］。此外，隨著術后鎮痛的發展，單一藥物/方法的鎮痛模式無法滿足臨床需求，通過聯合兩種或兩種以上不同藥物或方法，采用多模式鎮痛得到廣泛認可，不僅可提高藥物協同效果，還可減少單一藥物/方法引起的不良反應。本研究采用喉罩全麻復合右美托咪定及羅哌卡因骶管阻滯麻醉，可增加阻滯效果，可能與兩種方法及藥物通過作用于不同靶位，進而增強鎮痛鎮靜效果有關。